2) отек головного мозга (+)
3) острое нарушение мозгового кровообращения
4) тромбо-геморрагический синдром
Ведущим осложнением менингококкового менингита считается отёк-набухание головного мозга с развитием внутричерепной гипертензии. Воспаление мозговых оболочек нарушает гематоэнцефалический барьер, повышает проницаемость сосудов, ухудшает резорбцию ликвора и нарушает венозный отток. В результате увеличивается объём мозговой ткани и ликвора, снижается церебральная перфузия, а при прогрессировании возможно дислокационное вклинение ствола мозга.
Клинически осложнение проявляется нарастанием угнетения сознания, интенсивной головной болью, повторной рвотой, психомоторным возбуждением или судорогами. Опасными признаками внутричерепной гипертензии являются анизокория, патологические зрачковые реакции, расстройства дыхания и гемодинамики, брадикардия с повышением артериального давления, появление очаговой неврологической симптоматики. Компьютерная томография или МРТ могут выявлять сглаженность борозд, сдавление желудочков и базальных цистерн, смещение срединных структур; однако нейровизуализация не должна задерживать начало антибактериальной терапии.
При признаках внутричерепной гипертензии люмбальная пункция откладывается до оценки риска дислокации мозга. Лечение проводится в отделении реанимации: обеспечиваются проходимость дыхательных путей и адекватная оксигенация, приподнимается головной конец кровати, немедленно назначается внутривенный антибиотик, а при клинически значимом отёке применяются гиперосмолярные растворы — маннитол или гипертонический раствор натрия хлорида. Одновременно контролируются температура, гликемия, электролиты, судорожный синдром и системная гемодинамика.
| Состояние | Основной механизм | Ключевые признаки | Диагностическая и лечебная тактика |
|---|---|---|---|
| Отёк-набухание головного мозга | Воспалительное повреждение гематоэнцефалического барьера, цитотоксический и вазогенный отёк, нарушение ликвородинамики | Угнетение сознания, рвота, судороги, анизокория, признаки дислокации | Неотложная терапия в ОРИТ, гиперосмолярные растворы, контроль дыхания и перфузии; люмбальная пункция при признаках гипертензии противопоказана |
| Гидроцефалия | Нарушение циркуляции или резорбции цереброспинальной жидкости вследствие воспаления оболочек | Нарастание внутричерепной гипертензии, расширение желудочков на КТ или МРТ | Нейровизуализация; при окклюзионной форме требуется консультация нейрохирурга |
| Тромботические и ишемические осложнения | Васкулит, тромбоз мозговых сосудов, системная гиперкоагуляция | Стойкий очаговый дефицит, гемипарез, афазия, асимметрия рефлексов | КТ или МРТ с сосудистыми режимами; не являются наиболее типичным ведущим осложнением менингита |
| Диссеминированное внутрисосудистое свертывание | Системная активация коагуляции при менингококцемии с потреблением тромбоцитов и факторов свертывания | Петехии, пурпура, кровоточивость, шок, удлинение ПВ и АЧТВ, тромбоцитопения, снижение фибриногена | Оценка коагулограммы и лечение септического шока; может сочетаться с отёком мозга |
| Острая печёночная недостаточность | Тяжёлая системная инфекция, гипоперфузия и цитокиновое повреждение печени | Гипогликемия, желтуха, выраженное повышение трансаминаз, гипераммониемия, коагулопатия | Определение билирубина, АЛТ/АСТ, МНО, глюкозы и аммиака; осложнение неспецифично для менингита |
| Инфекционно-токсический шок | Системный выброс провоспалительных медиаторов, вазоплегия и капиллярная утечка | Артериальная гипотензия, холодные конечности, олигурия, повышение лактата, нарушение сознания | Немедленная инфузионная и вазопрессорная поддержка одновременно с антибиотикотерапией |
Прогрессирование отёка мозга особенно вероятно при позднем начале лечения, выраженной воспалительной реакции и сочетании менингита с менингококцемией. Ухудшение сознания у пациента требует рассматривать внутричерепную гипертензию как неотложное состояние, даже при отсутствии ранних изменений на КТ. Дексаметазон может применяться как адъювант к первой дозе антибиотика при бактериальном менингите по клиническим показаниям, но не заменяет этиотропную терапию. Оптимальная тактика включает раннее распознавание осложнения, лечение инфекции и поддержание адекватной церебральной перфузии.