2) большой грудной, подлопаточной (+)
3) надостной и подостной
4) дельтовидной и двухглавой
Правильный ответ — спастичность в большой грудной и подлопаточной мышцах. Большая грудная мышца выполняет приведение и внутреннюю ротацию плеча, а подлопаточная является основным медиальным ротатором плечевого сустава. При поражении центрального двигательного нейрона повышение мышечного тонуса в этих мышцах формирует типичное положение верхней конечности: плечо приведено и ротировано внутрь, предплечье нередко находится в пронации.
Спастичность представляет собой速度-зависимое повышение мышечного тонуса, усиливающееся при быстром растяжении мышцы. Поэтому при осмотре выявляется уменьшение пассивного отведения и наружной ротации, особенно при быстром выполнении движения; при длительном течении формируются миотендинозная ретракция и контрактура, ограничивающие движения уже независимо от скорости. Активный объем дополнительно снижается из-за нарушения селективного моторного контроля, слабости антагонистов и боли. Оценка проводится сравнением активного и пассивного объема движений, а выраженность тонуса — с использованием модифицированной шкалы Ашворта или шкалы Тардьё.
| Мышечная группа | Основная функция | Ожидаемое влияние спастичности на плечевой сустав |
|---|---|---|
| Большая грудная | Приведение, внутренняя ротация и частично сгибание плеча | Ограничение отведения и наружной ротации; формирование приведенного положения плеча |
| Подлопаточная | Внутренняя ротация, стабилизация головки плечевой кости | Выраженное ограничение наружной ротации, особенно при быстром пассивном движении |
| Надостная | Начало отведения плеча, стабилизация плечевого сустава | Спастичность не создает типичного ограничения наружной ротации; возможны нарушение координации и болезненность |
| Подостная | Наружная ротация плеча | Повышение тонуса не объясняет ограничение наружной ротации; слабость мышцы, напротив, снижает ее активное выполнение |
| Дельтовидная | Основное отведение плеча, передние и задние пучки участвуют в сгибании и разгибании | Может изменять траекторию отведения, но не является ведущей причиной фиксированного ограничения наружной ротации |
| Большая и малая ромбовидные | Ретракция и стабилизация лопатки, ее ротация | Нарушают лопаточно-плечевой ритм, но не являются основными мышцами, блокирующими отведение и наружную ротацию в плечевом суставе |
| Двухглавая мышца плеча | Сгибание локтя, супинация предплечья, участие в сгибании плеча | Не формирует типичный паттерн ограничения отведения и наружной ротации плеча |
При дифференциальной оценке важно отличать спастическое ограничение от адгезивного капсулита, повреждения ротаторной манжеты и болезненного синдрома плеча. Для спастичности характерно динамическое, зависящее от скорости сопротивление, тогда как при контрактуре и капсулите ограничение более постоянное и сопровождается закономерным уменьшением нескольких направлений движений. В лечебной физкультуре используют медленные пассивные движения, позиционирование плеча в безопасном объеме, активизацию наружных ротаторов и стабилизаторов лопатки. При выраженной фокальной спастичности тактика может включать консультацию невролога и применение локальных методов лечения, включая ботулинический токсин по показаниям.