2) локтевого нерва
3) плечевой артерии
4) двуглавой мышцы плеча
Повреждение лучевого нерва является наиболее частым неврологическим осложнением диафизарных переломов плечевой кости, особенно на границе средней и нижней трети. Нерв проходит в спиральном канале по задней поверхности плечевой кости, а затем прободает латеральную межмышечную перегородку и оказывается фиксированным у места перелома. Поэтому его могут травмировать костные отломки, острые края спирального перелома, растяжение или ущемление нерва при смещении и последующей репозиции.
Типичный клинический признак — свисающая кисть вследствие слабости разгибателей кисти и пальцев; также нарушается отведение большого пальца. Чувствительные расстройства чаще выявляются в первом межпальцевом промежутке на тыле кисти. Объем двигательного дефицита зависит от уровня повреждения: при поражении нерва в спиральном канале функция трехглавой мышцы обычно сохранена, тогда как при более проксимальной травме может ослабевать и разгибание предплечья.
Неврологический и сосудистый статус необходимо документировать до и после репозиции или остеосинтеза. Рентгенография в двух проекциях определяет уровень и характер смещения, а при сохраняющемся дефиците применяются электронейромиография, ультразвуковое исследование нерва или МРТ. При закрытом переломе и признаках нейропраксии часто выбирают динамическое наблюдение, однако открытая травма, нарастающий дефицит, подозрение на ущемление нерва отломками или сочетанное повреждение сосудов требуют ранней хирургической оценки.
| Ситуация | Топографическая основа | Основные признаки | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| Повреждение лучевого нерва в спиральном канале | Нерв прилежит к задней поверхности диафиза и пересекает зону, уязвимую при переломе средней и нижней трети | Слабость разгибания кисти, пальцев и большого пальца; гипестезия в первом тыльном межпальцевом промежутке | Наиболее характерное нервное осложнение перелома диафиза плечевой кости |
| Поражение лучевого нерва проксимальнее отхождения ветвей к трехглавой мышце | Травма расположена выше спирального канала или захватывает более проксимальный отдел нерва | К нарушениям разгибания кисти может присоединяться слабость разгибания предплечья | Позволяет ориентировочно определить уровень повреждения по объему моторного дефицита |
| Поражение заднего межкостного нерва | Повреждается глубокая ветвь лучевого нерва после прохождения через супинатор | Нарушено разгибание пальцев, но чувствительность на тыле кисти сохранена; разгибание кисти возможно с лучевым отклонением | Изолированный синдром менее типичен для перелома плечевой кости и требует дифференциальной диагностики |
| Повреждение локтевого нерва | Нерв проходит позади медиального надмыщелка и чаще страдает при травмах дистального отдела плечевой кости | Парестезии в мизинце и локтевой половине безымянного пальца, слабость межкостных мышц, положительный симптом Фромана | Локализация симптомов отличает его от типичной радиальной невропатии |
| Повреждение плечевой артерии | Сосуд расположен в медиальной двуглавой борозде и может быть травмирован смещенными отломками | Ослабление или отсутствие пульса, бледность, похолодание конечности, замедление капиллярного наполнения | Требует немедленной сосудистой оценки; отсутствие ишемии не исключает травму интимы |
| Первичный и вторичный радиальный парез | Первичный возникает в момент перелома, вторичный — после репозиции, фиксации или из-за позднего смещения | Внезапное появление или усиление неврологического дефицита при контрольном осмотре | Обязательны повторная оценка после манипуляций и исключение ущемления либо ятрогенного повреждения |
Таким образом, анатомическое прохождение лучевого нерва непосредственно у диафиза объясняет его высокую уязвимость при переломах средней и нижней трети плечевой кости. Отсутствие пульса или признаки ишемии указывают уже не на изолированную невропатию, а на возможное сосудистое осложнение. Серийная оценка двигательной и чувствительной функции помогает отличить преходящую нейропраксию от повреждения, требующего оперативного лечения.