2) опоры на паретичную ногу (+)
3) опоры на здоровую ногу
4) двойной опоры
Перекат стопы с пятки на носок является последовательным переносом нагрузки по опорной поверхности при продвижении тела вперед. Он начинается с контакта пятки, продолжается контролируемым продвижением голени над стопой и завершается переносом опоры на передний отдел стопы и отталкиванием. Поэтому отсутствие или выраженное уменьшение этого переката оценивают в период, когда паретичная конечность несет массу тела, то есть в фазе опоры на паретичную ногу.
Основными причинами являются слабость мышц голени и нарушение селективного контроля движений. Недостаточность передней большеберцовой мышцы может приводить к неправильной постановке стопы и шлепку после контакта пяткой, а слабость трехглавой мышцы голени нарушает контролируемое продвижение голени и конечное отталкивание носком. При гемипарезе также возможны спастичность подошвенных сгибателей, эквинусная установка стопы, контрактура и снижение проприоцептивного контроля; клинически это проявляется укорочением опорной фазы, асимметрией шага и уменьшением длины противоположного шага.
Фаза переноса характеризуется отрывом стопы от пола и обеспечением достаточного клиренса, поэтому для нее типичны циркумдукция, подъем таза или чрезмерное сгибание бедра и колена, а не отсутствие переката. Период двойной опоры отражает лишь одновременный контакт обеих стоп с опорой и может быть увеличен при неуверенной ходьбе, но не является основной фазой возникновения данного признака. Диагностически важно наблюдать ходьбу спереди и сбоку, оценивать контакт пятки, продвижение голени, подъем пятки и силу подошвенного сгибания.
| Фаза ходьбы | Нормальное действие | Признаки нарушения | Основной механизм |
|---|---|---|---|
| Первичный контакт | Пятка первой касается опоры, стопа готовится к приему нагрузки | Контакт передним отделом стопы, шлепок стопы | Слабость тыльных сгибателей, нарушение моторного контроля, эквинусная установка |
| Реакция на нагрузку | Плавное опускание стопы и амортизация веса тела | Резкое опускание переднего отдела, нестабильность колена | Недостаточность эксцентрической работы мышц голени и сниженная координация |
| Средняя опора | Голень контролируемо продвигается вперед над фиксированной стопой | Прекращение переката, ранний отрыв пятки или блокирование продвижения голени | Слабость или спастичность подошвенных сгибателей, ограничение тыльного сгибания |
| Конечная опора | Подъем пятки и перенос нагрузки на плюснефаланговые суставы | Снижение подъема пятки и отсутствие эффективного предшествующего отталкиванию переката | Слабость трехглавой мышцы голени, нарушение равновесия и контроля конечности |
| Предперенос | Отталкивание носком и разгрузка паретичной конечности | Недостаточная сила толчка, укорочение шага здоровой ногой | Парез подошвенных сгибателей, боль, страх опоры |
| Перенос ноги | Стопа оторвана от пола, конечность выносится вперед | Циркумдукция, подшагивание , подъем таза, недостаточный клиренс | Слабость тыльных сгибателей и сгибателей бедра, нарушение координации |
| Двойная опора | Кратковременный одновременный контакт обеих стоп | Увеличение продолжительности или выраженная асимметрия периода | Компенсаторная осторожность, нарушение равновесия; не является специфическим признаком отсутствия переката |
При восстановлении ходьбы применяют упражнения на перенос веса через паретичную стопу, контролируемое продвижение голени и формирование толчка. При выраженном свисании стопы или эквинусе может потребоваться ортез, ограничивающий патологическое положение и поддерживающий безопасный контакт с опорой. Эффективность коррекции оценивают по симметрии опорных фаз, длине шага, скорости ходьбы и качеству переката, а не только по способности пациента пройти заданное расстояние.