2) кзади
3) кнаружи
4) кнутри (+)
Отклонение голени кнутри соответствует варусной деформации коленного сустава. При внутрисуставном переломе внутренних (медиальных) мыщелков бедренной и/или большеберцовой кости нарушается опорная функция медиального отдела сустава: вследствие смещения или импрессии костных фрагментов уменьшается высота внутреннего отдела суставной поверхности. Механическая ось конечности смещается медиально, а продольная ось голени образует с осью бедра угол, открытый кнаружи, что клинически проявляется отклонением голени кнутри.
Такой механизм противоположен вальгусной деформации, при которой голень отклоняется кнаружи и преимущественно страдает латеральный отдел сустава. При оценке внутрисуставных переломов важно учитывать не только направление деформации, но и наличие гемартроза, локальной болезненности, нарушения осевой нагрузки, патологической подвижности и ступенчатости суставной поверхности. Рентгенография в двух проекциях позволяет определить направление смещения, однако при сложных переломах мыщелков, особенно большеберцовой кости, компьютерная томография точнее характеризует импрессию, расщепление и степень внутрисуставного смещения.
Клиническое значение варусной деформации связано с неравномерным распределением нагрузки на суставной хрящ. Сохраняющаяся депрессия медиального мыщелка и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей повышают контактное давление в медиальном отделе коленного сустава и в дальнейшем могут способствовать развитию посттравматического остеоартрита. Поэтому принцип лечения смещённых внутрисуставных переломов заключается в максимально точном восстановлении суставной поверхности, механической оси конечности и стабильности коленного сустава.
| Признак | Медиальный отдел коленного сустава | Латеральный отдел коленного сустава |
|---|---|---|
| Типичная угловая деформация | Варусная | Вальгусная |
| Направление отклонения голени | Кнутри | Кнаружи |
| Основной биомеханический механизм | Потеря высоты или смещение медиальной суставной поверхности | Потеря высоты или смещение латеральной суставной поверхности |
| Изменение механической оси | Смещение нагрузки преимущественно медиально | Смещение нагрузки преимущественно латерально |
| Клинические признаки внутрисуставного повреждения | Боль, отёк, гемартроз, ограничение движений, болезненность при осевой нагрузке | |
| Основная лучевая диагностика | Рентгенография коленного сустава; КТ при сложной конфигурации, импрессии или внутрисуставном смещении | |
| Ключевая цель лечения | Восстановление конгруэнтности суставной поверхности, механической оси и стабильности коленного сустава | |
Таким образом, повреждение внутреннего мыщелкового комплекса с его проседанием или смещением формирует преимущественно варусное положение, поэтому голень отклоняется кнутри. Выраженность деформации зависит от характера перелома, степени импрессии и состояния связочного аппарата. При внутрисуставных повреждениях особенно важно восстановить анатомию суставной поверхности, поскольку даже остаточная угловая деформация изменяет распределение нагрузки в коленном суставе. После стабилизации перелома лечебная физкультура направлена на постепенное восстановление объёма движений, мышечной силы и правильного стереотипа опоры.