2) венозная недостаточность
3) тромбоз артерий нижних конечностей (+)
4) боль в покое
Тромбоз артерий нижних конечностей является противопоказанием к лечебной физкультуре, поскольку вызывает резкое или прогрессирующее уменьшение артериального кровотока и угрожает развитием острой ишемии конечности. Активные упражнения в этой ситуации увеличивают потребность мышц в кислороде, способны усилить ишемический дефицит и привести к некрозу тканей. До восстановления проходимости сосуда необходимы срочная консультация сосудистого хирурга, оценка жизнеспособности конечности и решение вопроса о медикаментозной или хирургической реваскуляризации.
К признакам острой артериальной окклюзии относятся внезапная интенсивная боль, бледность и похолодание конечности, отсутствие или резкое ослабление пульса дистальнее места поражения, парестезии и двигательные нарушения. Классически эти проявления описывают как шесть P : pain, pallor, pulselessness, paresthesia, paralysis, poikilothermia. При их наличии проведение тренировочных нагрузок прекращают; допустимы только мероприятия, не ухудшающие перфузию, после определения тактики неотложного лечения.
При стабильном облитерирующем атеросклерозе дозированная ходьба, напротив, является одним из основных методов реабилитации и улучшает функциональное состояние мышц и коллатеральное кровообращение. Боль в покое указывает на выраженную хроническую ишемию и требует углублённого сосудистого обследования; стандартная нагрузка при этом временно ограничивается, но сама по себе она не заменяет диагностику и лечение артериальной окклюзии. Хронический колит и венозная недостаточность не являются специфическими абсолютными противопоказаниями к ЛФК, хотя требуют коррекции программы и учёта сопутствующих ограничений.
| Клиническое состояние | Основные признаки | Тактика в отношении ЛФК |
|---|---|---|
| Бессимптомная ишемия, I стадия по Фонтейну—Покровскому | Жалобы при нагрузке отсутствуют, пульсация может быть снижена | Профилактические и общеукрепляющие упражнения, контроль гемодинамики |
| Перемежающаяся хромота, IIa | Боль или утомление при ходьбе на расстояние более 200 м, исчезающие после отдыха | Дозированная ходьба и интервальная нагрузка являются базовым методом реабилитации |
| Перемежающаяся хромота, IIb | Симптомы возникают при ходьбе менее 200 м | Нагрузка проводится малыми интервалами, с контролем боли, пульса и состояния кожи |
| Критическая хроническая ишемия, III стадия | Ишемическая боль в покое, часто усиливающаяся ночью и при подъёме конечности | Требуются сосудистое обследование и решение вопроса о реваскуляризации; обычная тренировочная нагрузка ограничивается |
| Ишемия с трофическими нарушениями, IV стадия | Язвы, некроз или гангрена пальцев и стопы | ЛФК не проводят на поражённой конечности до стабилизации состояния и лечения ишемии |
| Острый артериальный тромбоз | Внезапная боль, бледность, похолодание, отсутствие пульса, парестезии или паралич | Абсолютное противопоказание к активной ЛФК; необходима неотложная сосудистая помощь |
| Хроническая венозная недостаточность без острого тромбоза | Отеки, тяжесть, варикозные изменения, обычно сохранённая артериальная пульсация | ЛФК возможна после оценки состояния; применяются упражнения для мышечно-венозной помпы |
Ключевой принцип безопасности заключается в разграничении стабильной хронической ишемии и острой артериальной окклюзии. При стабильной перемежающейся хромоте физическая тренировка улучшает переносимость ходьбы, но должна проводиться постепенно и под контролем симптомов. При тромбозе приоритетом является восстановление артериального кровотока, а не увеличение двигательной активности.