Наступление беременности зависит от согласованной работы сразу нескольких систем организма. Для успешного зачатия необходимы регулярная овуляция, достаточный овариальный резерв, нормальное состояние эндометрия, проходимость маточных труб и отсутствие выраженных гормональных нарушений. Поэтому при длительном отсутствии беременности врач оценивает не только состояние органов малого таза, но и эндокринную систему, наличие хронических воспалительных процессов и сопутствующих заболеваний.
Важно понимать, что наличие того или иного диагноза не означает абсолютного бесплодия. Многие заболевания лишь снижают вероятность естественного зачатия или увеличивают время, необходимое для наступления беременности. Тактика обследования определяется индивидуально с учетом возраста женщины, длительности попыток зачатия, особенностей менструального цикла и медицинского анамнеза.
Синдром поликистозных яичников и нарушения овуляции
Синдром поликистозных яичников, или СПКЯ, относится к наиболее распространенным эндокринным нарушениям репродуктивного возраста. Одной из его характерных особенностей является хроническое нарушение овуляции. Фолликулы могут начинать развиваться, но доминантный фолликул формируется нерегулярно или овуляция не происходит вовсе.
У пациенток с СПКЯ нередко наблюдаются удлиненные или нерегулярные менструальные циклы, проявления гиперандрогении, акне, повышенный рост волос по мужскому типу. У части женщин также выявляется инсулинорезистентность.
Для диагностики оценивают клиническую картину, гормональный профиль и ультразвуковую структуру яичников. При этом одного только УЗИ недостаточно для постановки диагноза. Лечение подбирается в зависимости от репродуктивных планов, метаболических нарушений и характера овуляторной дисфункции.
К нарушениям овуляции могут приводить и другие эндокринные состояния, включая гиперпролактинемию, выраженный дефицит или избыток массы тела, некоторые заболевания гипофиза и нарушения функции щитовидной железы.
Эндометриоз и заболевания матки
Эндометриоз представляет собой хроническое заболевание, при котором ткань, сходная по строению с эндометрием, располагается за пределами полости матки. Патологические очаги могут локализоваться в области яичников, тазовой брюшины, связочного аппарата и других анатомических структур.
При эндометриозе фертильность может снижаться по нескольким механизмам. Имеют значение воспалительные изменения в малом тазу, нарушение анатомических взаимоотношений между яичником и маточной трубой, образование спаек и эндометриоидных кист. При некоторых формах заболевания возможно также изменение качества эндометрия и условий для имплантации эмбриона.
На способность к зачатию могут влиять и заболевания матки. Например, субмукозные миоматозные узлы способны деформировать полость матки и нарушать имплантацию. Значение интрамуральной миомы зависит от размеров и расположения узлов.
Полипы эндометрия и внутриматочные синехии также могут изменять состояние полости матки. Для их выявления применяются трансвагинальное УЗИ, соногистерография, а в определенных случаях — гистероскопия.
Воспалительные заболевания и непроходимость маточных труб
Для естественного зачатия важна нормальная функция маточных труб. Именно в их просвете обычно происходит встреча яйцеклетки и сперматозоидов. Если труба полностью непроходима или ее функция существенно нарушена, вероятность естественного оплодотворения снижается.
Одной из причин трубного фактора являются перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза. После инфекционно-воспалительного процесса могут формироваться спайки и рубцовые изменения, нарушающие проходимость или подвижность маточных труб.
Риск трубного фактора также может быть повышен после некоторых хирургических вмешательств на органах малого таза, перенесенной внематочной беременности и выраженного эндометриоза.
Для оценки проходимости маточных труб применяют различные методы. К ним относятся гистеросальпингография и ультразвуковые методики с введением контрастного раствора. Выбор исследования определяется врачом с учетом анамнеза, противопоказаний и результатов предыдущего обследования.
Важно учитывать, что нарушение проходимости трубы может иметь значение не только для вероятности зачатия, но и для риска внематочной беременности. Поэтому при наличии соответствующего анамнеза обследование особенно важно проводить до начала активного лечения бесплодия.
Эндокринные нарушения и снижение овариального резерва
Репродуктивная система тесно связана с гормональным фоном. Например, выраженные нарушения функции щитовидной железы могут приводить к изменению менструального цикла и овуляции. Гиперпролактинемия способна подавлять нормальную секрецию гонадотропных гормонов и становиться причиной редких овуляций или их отсутствия.
Отдельное значение имеет снижение овариального резерва. Под этим термином понимают уменьшение количества фолликулов, потенциально способных обеспечить созревание яйцеклеток. Овариальный резерв естественным образом снижается с возрастом, однако у некоторых женщин этот процесс происходит быстрее.
Для его ориентировочной оценки врач может учитывать уровень антимюллерова гормона, количество антральных фолликулов при ультразвуковом исследовании, возраст пациентки и другие показатели. При этом низкий уровень АМГ сам по себе не является диагнозом бесплодия и не позволяет точно предсказать вероятность естественной беременности.
Снижение репродуктивного потенциала может быть связано также с перенесенными операциями на яичниках, некоторыми генетическими особенностями, противоопухолевым лечением и рядом других факторов.
Если беременность не наступает в течение длительного времени, важно не пытаться самостоятельно искать единственную причину. У одной пациентки могут одновременно присутствовать несколько факторов, например нарушение овуляции в сочетании с эндометриозом или сниженным овариальным резервом. Кроме того, обследование рекомендуется проводить обоим партнерам, поскольку мужской фактор также может влиять на вероятность зачатия.
Последовательная диагностика позволяет оценить основные звенья репродуктивной системы и определить дальнейшую тактику. Чем раньше выявлена значимая проблема, тем больше возможностей у врача выбрать подходящий вариант лечения с учетом возраста и репродуктивных планов женщины.