2) артериальная гипертония
3) язвенная болезнь желудка в анамнезе
4) геморрагический инсульт в анамнезе (+)
Геморрагический инсульт в анамнезе является абсолютным противопоказанием к системной тромболитической терапии, поскольку после внутримозгового кровоизлияния сохраняются структурные изменения сосудистой стенки и зоны повышенной уязвимости мозговой ткани. Тромболитики активируют превращение плазминогена в плазмин, вызывают системное усиление фибринолиза и могут разрушить ранее сформировавшийся гемостатический тромб. Это создаёт высокий риск рецидива внутричерепного кровоизлияния, которое часто приводит к тяжёлому неврологическому дефициту или смерти.
Для данного противопоказания обычно не имеет принципиального значения давность геморрагического инсульта: сам факт перенесённого внутримозгового или субарахноидального кровоизлияния указывает на неприемлемо высокий риск при системном введении фибринолитика. Особенно опасно применение препаратов при сохраняющихся сосудистых мальформациях, церебральной амилоидной ангиопатии, неконтролируемой артериальной гипертонии или нарушениях гемостаза. Перед реперфузионной терапией оценивают анамнез, уровень артериального давления, клинические признаки кровотечения, показатели гемостаза и данные нейровизуализации.
Остальные состояния из перечня не являются абсолютными противопоказаниями во всех клинических ситуациях. Артериальная гипертония повышает риск кровотечения прежде всего при выраженном неконтролируемом повышении давления; язвенная болезнь в анамнезе требует оценки активности процесса и наличия недавнего желудочно-кишечного кровотечения. При геморрагическом васкулите решение зависит от активности заболевания, выраженности пурпуры, поражения внутренних органов и наличия текущего кровотечения.
| Состояние | Оценка перед тромболизисом | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Перенесённый геморрагический инсульт или внутричерепное кровоизлияние | Абсолютное противопоказание | Высокий риск повторного кровоизлияния вследствие системного фибринолиза и уязвимости церебральных сосудов |
| Недавний ишемический инсульт | Существенное противопоказание с временными ограничениями, зависящими от показания и клинических рекомендаций | Повреждённая мозговая ткань может подвергнуться геморрагической трансформации |
| Неконтролируемая тяжёлая артериальная гипертония | Противопоказание до снижения давления до допустимого уровня | Высокое гидростатическое давление увеличивает вероятность внутричерепного и системного кровотечения |
| Активное кровотечение или выраженная геморрагическая диатеза | Абсолютное или крайне серьёзное противопоказание | Фибринолитик препятствует стабилизации тромба и усиливает кровопотерю |
| Активный геморрагический васкулит | Требует индивидуальной оценки; при текущем кровотечении тромболизис противопоказан | Риск определяется активностью сосудистого воспаления, повреждением микроциркуляторного русла и нарушением гемостаза |
| Язвенная болезнь желудка в анамнезе без активного кровотечения | Не является абсолютным противопоказанием | Риск повышен при активной язве, недавнем кровотечении или анемии, но оценивается индивидуально |
| Недавняя операция, травма или инвазивное вмешательство | Относительное либо абсолютное противопоказание в зависимости от объёма и давности | Возможна несостоятельность послеоперационных или травматических гемостатических тромбов |
При наличии абсолютного противопоказания системный тромболизис не проводят даже при потенциальной пользе реперфузии. Выбор альтернативы зависит от клинической ситуации и может включать первичное чрескожное коронарное вмешательство, хирургическую эмболэктомию или катетерные методы. Решение принимают с учётом показаний к реперфузии, риска кровотечения, доступности метода и действующих клинических рекомендаций.