2) застойная сердечная недостаточность
3) хроническая ишемия головного мозга
4) хроническая обструктивная болезнь легких
Каптоприл относится к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и подавляет образование ангиотензина II. При двустороннем стенозе почечных артерий кровоток в обеих почках ограничен, поэтому поддержание клубочковой фильтрации в значительной степени зависит от ангиотензин-II-опосредованного сужения выносящих артериол. На фоне терапии каптоприлом выносящие артериолы расширяются, внутриклубочковое давление и скорость клубочковой фильтрации быстро снижаются.
Следствием может стать острое повреждение почек с выраженным повышением концентрации креатинина, олигурией или анурией, а также гиперкалиемией вследствие уменьшения секреции альдостерона. Поэтому двусторонний стеноз почечных артерий, равно как стеноз артерии единственной функционирующей почки, рассматривается как абсолютное противопоказание к назначению ингибиторов АПФ. При одностороннем стенозе и сохранной функции противоположной почки препарат иногда применяют под тщательным контролем креатинина и калия.
Застойная сердечная недостаточность, напротив, является одним из основных показаний к применению каптоприла: снижение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы уменьшает пост- и преднагрузку и улучшает прогноз. Хроническая ишемия головного мозга и хроническая обструктивная болезнь лёгких сами по себе не относятся к абсолютным противопоказаниям; решение определяется уровнем артериального давления, функцией почек и переносимостью терапии.
| Клиническая ситуация | Гемодинамический механизм | Тактика при применении каптоприла |
|---|---|---|
| Двусторонний стеноз почечных артерий | Снижение перфузии обеих почек; фильтрация поддерживается за счёт сужения выносящих артериол ангиотензином II | Абсолютное противопоказание из-за высокого риска острого снижения СКФ и острого повреждения почек |
| Стеноз артерии единственной функционирующей почки | Отсутствует контралатеральная почка, способная компенсировать падение фильтрации | Рассматривается аналогично двустороннему стенозу; ингибиторы АПФ противопоказаны |
| Односторонний стеноз при сохранной функции второй почки | Компенсаторная фильтрация в противоположной почке может сохраняться | Не является абсолютным противопоказанием, но требуется контроль креатинина, СКФ и калия |
| Застойная сердечная недостаточность | Гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы повышает постнагрузку и задержку натрия | Показание к терапии при отсутствии противопоказаний и с подбором дозы |
| Хроническая ишемия головного мозга | Не создаёт специфической зависимости почечной фильтрации от ангиотензина II | Не является абсолютным противопоказанием; необходим контроль артериального давления |
| Хроническая обструктивная болезнь лёгких | Не влияет непосредственно на почечную гемодинамику, хотя возможен кашель как нежелательная реакция ингибиторов АПФ | Не является абсолютным противопоказанием; при выраженном кашле возможна замена препарата |
До начала лечения оценивают исходные показатели креатинина, расчётную СКФ и концентрацию калия. После назначения или увеличения дозы эти параметры контролируют в динамике, особенно у пациентов с подозрением на реноваскулярную гипертензию. Существенное нарастание креатинина либо гиперкалиемия требуют исключения стеноза почечных артерий, обезвоживания, применения НПВП и других причин ухудшения функции почек.