2) II; типа Мобитц-I (+)
3) III; проксимальной
4) II; типа Мобитц-II вариант 2:1
Аритмичный пульс наиболее характерен для атриовентрикулярной блокады II степени типа Мобитц-I (периодика Венкебаха). При этом проведение импульса через АВ-узел постепенно замедляется: интервал P–Q (P–R) последовательно удлиняется, после чего очередной зубец P не сопровождается комплексом QRS. Выпадение желудочкового сокращения вызывает паузу и неодинаковые интервалы R–R, поэтому пульс становится нерегулярным, обычно с периодическим характером нарушений.
При блокаде Мобитц-II интервалы P–R до выпадения комплекса QRS остаются постоянными, а непроведённые предсердные импульсы возникают внезапно. При соотношении проведения 2:1 желудочковый ритм чаще правильный, хотя и редкий, поэтому аритмичный пульс для этого варианта не является типичным признаком. При полной АВ-блокаде также формируется самостоятельный замещающий ритм желудочков, обычно регулярный; нерегулярность пульса возможна лишь при сочетании с другими аритмиями.
| Вариант нарушения проводимости | Изменения на ЭКГ | Желудочковый ритм и пульс |
|---|---|---|
| АВ-блокада I степени | Все зубцы P проводятся; интервал P–R устойчиво удлинён более 0,20 с | Ритм обычно правильный, пульс регулярный |
| АВ-блокада II степени, Мобитц-I | Постепенное удлинение P–R с последующим выпадением комплекса QRS | Периодически нерегулярный желудочковый ритм и аритмичный пульс |
| АВ-блокада II степени, Мобитц-II | Постоянный P–R в проведённых комплексах; внезапное выпадение QRS без предшествующего удлинения P–R | Нерегулярность возможна при непостоянном соотношении проведения; пульс обычно редкий |
| Проведение 2:1 | Каждый второй зубец P блокирован; для определения типа блокады анализируют ширину QRS и другие комплексы | Желудочковый ритм чаще правильный, пульс брадикардический, но не аритмичный |
| Полная АВ-блокада III степени | Полная АВ-диссоциация: зубцы P и комплексы QRS не связаны между собой | Замещающий ритм обычно регулярный; частота пульса зависит от его источника |
| Фибрилляция предсердий | Зубцы P отсутствуют, регистрируются хаотичные волны f и нерегулярные интервалы R–R | Типичный абсолютно нерегулярный пульс; механизм не связан с периодическим выпадением АВ-проведения |
Для подтверждения блокады Мобитц-I необходима регистрация последовательности зубцов P и комплексов QRS на ЭКГ или при мониторировании. Важно отличать её от экстрасистолии, фибрилляции предсердий и других причин нерегулярного пульса. Мобитц-I чаще связан с функциональным замедлением проведения в АВ-узле и может усиливаться при повышении вагусного влияния. Появление симптомной брадикардии, обмороков или признаков гемодинамической нестабильности требует неотложной оценки и коррекции тактики лечения.