2) аневризму левого желудочка (+)
3) повторный инфаркт миокарда
4) гипертоническую болезнь
Аневризма левого желудочка — это ограниченное выпячивание истончённой рубцовой стенки, формирующееся преимущественно после трансмурального инфаркта миокарда. В отличие от нормального миокарда, аневризматический участок не сокращается или парадоксально выбухает в систолу, поэтому уменьшается эффективный ударный объём, увеличиваются конечно-систолический и конечно-диастолический объёмы левого желудочка, а также напряжение его стенки. Такая структурная причина прогрессирования дисфункции может поддерживать сердечную недостаточность даже на фоне стандартной медикаментозной терапии.
Подозрение усиливают сохраняющиеся одышка, периферические отёки, снижение толерантности к нагрузке, патологическая прекордиальная пульсация и желудочковые аритмии. На электрокардиограмме возможно стойкое подъёмирование сегмента ST в зоне перенесённого инфаркта, однако этот признак неспецифичен. Основным методом диагностики является эхокардиография: выявляют локальную акинезию или дискинезию с истончением стенки, расширение полости и снижение фракции выброса; для уточнения анатомии и обнаружения тромба применяют МРТ сердца с контрастированием.
Хроническая аневризма обычно имеет широкое сообщение с полостью желудочка и относительно низкий риск разрыва, но может приводить к рефрактерной сердечной недостаточности, системным эмболиям при пристеночном тромбе и желудочковым тахиаритмиям. Это отличает её от ложной аневризмы, возникающей вследствие ограниченного разрыва миокарда и перикардиального тампонирования; последняя чаще имеет узкую шейку и требует срочной оценки из-за риска разрыва.
| Состояние | Ключевой механизм | Признаки, позволяющие заподозрить | Метод подтверждения |
|---|---|---|---|
| Истинная аневризма левого желудочка | Рубцовое истончение стенки после трансмурального инфаркта, отсутствие эффективного сокращения или парадоксальное выбухание | Рефрактерная сердечная недостаточность, стойкий подъём ST, желудочковые аритмии, возможный пристеночный тромб | ЭхоКГ, при необходимости МРТ сердца; широкое сообщение с полостью и рубцовая ткань |
| Ложная аневризма | Ограниченный разрыв стенки желудочка, прикрытый перикардом или рубцовой тканью | Недавний инфаркт, внезапное ухудшение, перикардиальная боль, признаки гемодинамической нестабильности | ЭхоКГ, КТ или МРТ; узкая шейка и отсутствие полноценной мышечной стенки |
| Повторный инфаркт миокарда | Новое повреждение миокарда с острым снижением сократимости | Новая или рецидивирующая боль, динамика тропонина, новые изменения ST–T, внезапное ухудшение | Серийное определение тропонина, ЭКГ, эхокардиография, коронарография по показаниям |
| Хроническая коронарная недостаточность | Ишемия и гибернация жизнеспособного миокарда вследствие значимого коронарного стеноза | Стенокардия или эквиваленты, ишемия при нагрузке, обратимая регионарная гипокинезия | Стресс-визуализация, КТ-коронарография или инвазивная коронарография |
| Артериальная гипертензия | Хроническая перегрузка левого желудочка давлением, гипертрофия и последующая диастолическая дисфункция | Стойкое повышение артериального давления, концентрическая гипертрофия, увеличение левого предсердия | Суточное мониторирование давления и эхокардиография |
| Декомпенсация без коррекции терапии | Недостаточная доза препаратов, низкая приверженность, задержка жидкости, анемия, почечная дисфункция или тахиаритмия | Изменение массы тела, отёки, тахикардия, нарушения электролитов или функции почек | Проверка лекарственной терапии, лабораторные исследования, ЭКГ и оценка объёмного статуса |
При выявлении аневризмы необходимо оценить коронарный кровоток, размер и локализацию выпячивания, фракцию выброса, наличие тромба и желудочковых аритмий. Лечение включает оптимизацию базисной терапии сердечной недостаточности и устранение ишемии, если она сохраняется. При большой симптомной аневризме, повторных эмболиях или рефрактерной недостаточности рассматривают хирургическую реконструкцию; наличие внутрисердечного тромба требует решения вопроса об антикоагуляции. Ложная аневризма, напротив, является потенциально неотложным состоянием из-за высокого риска разрыва.