2) брахитерапию
3) стереотаксическую лучевую терапию (+)
4) стандартный курс лучевой терапии
При местнораспространённом раке поджелудочной железы опухоль обычно не имеет отдалённых метастазов, но за счёт инвазии магистральных сосудов или других критически важных структур первично нерезектабельна. После этапа системной химиотерапии, исключения прогрессирования и оценки общего состояния пациента может применяться стереотаксическая лучевая терапия (SBRT). Она доставляет высокую биологически эффективную дозу в опухолевый очаг за небольшое число фракций, обеспечивая выраженное локальное воздействие при ограниченном объёме облучаемых здоровых тканей.
Основой метода являются высокоточная визуализация, учёт дыхательных движений и строгая дозиметрическая защита желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, печени и почек. Для этого используются планирование по данным КТ/МРТ, ежедневная IGRT-коррекция, иногда имплантация рентгеноконтрастных меток и методы контроля дыхания. В отличие от длительного стандартного курса, SBRT обычно проводится за несколько фракций, что сокращает общую продолжительность лечения и позволяет быстрее перейти к последующей лекарственной терапии или повторной оценке резектабельности.
Брахитерапия ограниченно применима из-за глубокой ретроперитонеальной локализации поджелудочной железы и непосредственной близости органов пищеварительного тракта. Длительная дистанционная лучевая терапия с химиосенсибилизацией может использоваться в отдельных клинических ситуациях, но требует большего числа посещений и не всегда обеспечивает преимущество по локальному контролю. Поэтому при нерезектабельном локализованном процессе, стабильном состоянии после системной терапии и возможности соблюсти ограничения для органов риска предпочтительным высокоточным вариантом является SBRT.
| Критерий | Значение для выбора лечения |
|---|---|
| Распространённость заболевания | Отсутствие отдалённых метастазов и наличие местной нерезектабельности, чаще вследствие вовлечения верхней брыжеечной артерии, чревного ствола или воротной/верхней брыжеечной вены. |
| Предшествующая системная терапия | Обычно проводится индукционная химиотерапия; SBRT рассматривается при отсутствии прогрессирования и сохранении контролируемого локального очага. |
| Стереотаксическая лучевая терапия | Высокая конформность, крупная разовая доза, несколько фракций, возможность интенсивного локального контроля при сокращении общей длительности курса. |
| Защита органов риска | Критически важны ограничения дозы для двенадцатиперстной кишки, желудка и тонкой кишки; контакт опухоли с этими органами может потребовать изменения схемы или отказа от SBRT. |
| Стандартная дистанционная лучевая терапия | Проводится длительно, обычно в режиме фракционирования в течение нескольких недель; может применяться при невозможности стереотаксического подхода или в составе химиолучевого лечения. |
| Брахитерапия | Не является рутинным методом из-за анатомической глубины опухоли, технической сложности и риска повреждения прилежащих органов пищеварительного тракта. |
| Требования к пациенту | Хороший или удовлетворительный функциональный статус, контролируемая сопутствующая патология, возможность точного позиционирования и соблюдения дозиметрических ограничений. |
SBRT не заменяет системную терапию, поскольку рак поджелудочной железы характеризуется высоким риском микрометастатического распространения. Решение принимается мультидисциплинарной командой после пересмотра данных КТ или МРТ и оценки сосудистой анатомии. При близком расположении опухоли к желудку или кишечнику приоритетом становится снижение риска язв, кровотечения и перфорации. При технической выполнимости стереотаксический подход позволяет рационально сочетать локальный контроль и минимизацию продолжительности лучевого лечения.