2) желудочковая экстрасистолия
3) непароксизмальная предсердная тахикардия (+)
4) желудочковая тахикардия
Непароксизмальная предсердная тахикардия относится к аритмиям, обусловленным нарушением образования импульса: источник возбуждения расположен вне синусового узла, в эктопическом очаге предсердий. Основным электрофизиологическим механизмом обычно является повышение автоматизма (способности клеток самостоятельно генерировать импульсы), реже — триггерная активность. Для непароксизмального варианта характерно постепенное учащение и последующее урежение ритма, то есть феномены разогрева и затухания , в отличие от внезапного начала и окончания типичной реципрокной тахикардии.
На электрокардиограмме выявляются три и более последовательных предсердных эктопических комплекса: зубцы P′ отличаются от синусовых по форме и обычно предшествуют неизменённым комплексам QRS. Частота ритма чаще составляет около 100–130 в минуту, хотя может варьировать в зависимости от активности эктопического очага. Клинические проявления включают сердцебиение, слабость, одышку, снижение толерантности к нагрузке; при умеренной частоте аритмия нередко протекает бессимптомно.
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия имеет механизм макрореентри в области двойных путей атриовентрикулярного узла, а желудочковая тахикардия чаще связана с re-entry в миокарде желудочков или рубцовой ткани. Желудочковая экстрасистолия также представляет собой эктопическое возбуждение, однако в традиционной учебной классификации её преимущественно относят к нарушениям возбудимости; поэтому наиболее характерным ответом для нарушения автоматизма и образования ритмического импульса является непароксизмальная предсердная тахикардия.
| Аритмия | Ведущий механизм | Основные ЭКГ-признаки | Особенность начала и течения |
|---|---|---|---|
| Непароксизмальная предсердная тахикардия | Повышенный автоматизм эктопического предсердного очага | Эктопические P′ перед QRS, обычно узкие QRS, частота чаще 100–130 в минуту | Постепенное начало и окончание, возможна связь с основным заболеванием или лекарственной интоксикацией |
| Пароксизмальная фокусная предсердная тахикардия | Триггерная активность или микро-re-entry; иногда автоматизм | Моноформные P′, регулярный ритм, обычно узкие QRS | Чаще внезапное начало и прекращение приступа |
| Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия | Макро-re-entry в области АВ-узла | Регулярная узкокомплексная тахикардия; P могут сливаться с QRS или быть ретроградными | Внезапное начало и внезапное окончание, типичная частота 150–250 в минуту |
| Желудочковая экстрасистолия | Преждевременное эктопическое возбуждение желудочков; в учебной классификации — нарушение возбудимости | Преждевременный широкий деформированный QRS без предшествующего синусового P, часто компенсаторная пауза | Одиночные или групповые внеочередные сокращения, а не устойчивый ритм |
| Желудочковая тахикардия | Чаще re-entry, реже автоматизм или триггерная активность | Три и более последовательных желудочковых комплекса, обычно QRS ≥120 мс, возможна АВ-диссоциация | Может быть пароксизмальной; потенциально опасна снижением сердечного выброса и переходом в фибрилляцию желудочков |
| Многофокусная предсердная тахикардия | Несколько эктопических очагов с нарушением автоматизма | Не менее трёх вариантов P′, изменяющиеся интервалы P–P, нерегулярный желудочковый ритм | Часто наблюдается при хронических заболеваниях лёгких, гипоксии и метаболических нарушениях |
Тактика при непароксизмальной предсердной тахикардии прежде всего направлена на устранение причины: коррекцию гипоксии и электролитных нарушений, лечение сердечной недостаточности или ишемии, отмену провоцирующих препаратов. При стабильной гемодинамике могут применяться β-адреноблокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция с учётом противопоказаний. При гемодинамической нестабильности требуется неотложная синхронизированная электрическая кардиоверсия. Диагноз уточняют по стандартной ЭКГ и длительному мониторированию, позволяющему подтвердить постепенную динамику ритма и морфологию эктопических зубцов P.