2) сухостью во рту
3) мышечной ригидностью (+)
4) тризмом жевательной мускулатуры
Экстрапирамидные расстройства возникают преимущественно вследствие блокады дофаминовых D2-рецепторов в нигростриарной системе. Дефицит дофаминергической передачи и относительное преобладание холинергических влияний приводят к повышению мышечного тонуса, замедленности движений, тремору и нарушениям позы. Поэтому мышечная ригидность является характерным проявлением лекарственного паркинсонизма, а при злокачественном нейролептическом синдроме приобретает выраженный генерализованный характер.
Ригидность представляет собой равномерное, не зависящее от скорости пассивного движения повышение мышечного тонуса; при сочетании с тремором может определяться феномен зубчатого колеса . Сроки появления зависят от формы расстройства: лекарственный паркинсонизм обычно развивается через несколько недель или месяцев терапии, тогда как выраженная ригидность при злокачественном нейролептическом синдроме сопровождается гипертермией, нарушением сознания, вегетативной нестабильностью и повышением активности креатинкиназы.
Тризм жевательной мускулатуры также может встречаться при приёме нейролептиков, но чаще является проявлением острой лекарственно-индуцированной дистонии, возникающей в первые часы или дни после начала лечения либо увеличения дозы. Сухость во рту относится преимущественно к антихолинергическим нежелательным реакциям, а агональное дыхание не является типичным экстрапирамидным симптомом. В формате задания наиболее характерным обобщённым двигательным признаком служит именно мышечная ригидность.
| Синдром или состояние | Типичное время возникновения | Основные клинические признаки | Дифференциально-диагностическое значение и тактика |
|---|---|---|---|
| Острая дистония | Через часы–несколько дней | Спазм мышц шеи, окулогирный криз, отклонение головы, тризм, затруднение глотания | Неотложно отменяют или уменьшают дозу провоцирующего препарата, применяют центральный холиноблокатор; при ларингеальной дистонии оценивают проходимость дыхательных путей |
| Акатизия | Обычно дни–недели | Мучительное внутреннее двигательное беспокойство, невозможность спокойно сидеть, постоянная ходьба или переминание | Может ошибочно трактоваться как тревога или ажитация; необходимы коррекция нейролептика и симптоматическая терапия |
| Лекарственный паркинсонизм | Недели–месяцы | Мышечная ригидность, брадикинезия, гипомимия, шаркающая походка, иногда тремор покоя | Наиболее типичная форма для рассматриваемого признака; оценивают связь с началом или увеличением дозы нейролептика |
| Злокачественный нейролептический синдром | Чаще в первые дни после начала терапии или быстрого повышения дозы | Генерализованная свинцовая ригидность, высокая температура, нарушение сознания, тахикардия, лабильность артериального давления, гиперCKемия | Жизнеугрожающее состояние: немедленная отмена нейролептика, интенсивная терапия, коррекция гипертермии и осложнений |
| Поздняя дискинезия | Месяцы–годы лечения или после его прекращения | Непроизвольные хореоатетоидные движения, жевательные и облизывающие движения, высовывание языка, гримасничанье | Отличается от ригидности гиперкинезами; требуется пересмотр терапии, при необходимости рассматриваются ингибиторы VMAT2 |
| Неэкстрапирамидные реакции | Зависит от препарата и дозы | Сухость во рту, запор, нарушение аккомодации; агональное дыхание имеет другую, обычно критическую, этиологию | Не подтверждают наличие экстрапирамидного синдрома и требуют самостоятельной клинической оценки |
При выявлении ригидности необходимо уточнить дозу, длительность и недавнее изменение схемы нейролептической терапии. Сочетание ригидности с лихорадкой, спутанностью сознания и вегетативными нарушениями следует расценивать как возможный злокачественный нейролептический синдром. При остром тризме особое внимание уделяют риску ларингеальной дистонии и нарушения проходимости дыхательных путей. Решение о дальнейшем применении нейролептика принимают после определения формы экстрапирамидного расстройства и оценки тяжести состояния.