2) в точке Боткина-Эрба в горизонтальном положении
3) на верхушке сердца в положении пациента сидя
4) во 2 межреберье слева от грудины (+)
Акцент II тона во втором межреберье слева у края грудины обусловлен усилением его лёгочного компонента (P2), который формируется закрытием клапана лёгочной артерии. При лёгочной гипертензии повышается давление в лёгочной артерии, поэтому клапан закрывается при большей разнице давлений и с большей интенсивностью; P2 становится громким, коротким и нередко приобретает хлопающий характер.
Указанная область является точкой аускультации клапана лёгочной артерии, поэтому именно здесь лучше всего выявляется усиление P2. Дополнительными признаками могут быть правожелудочковый толчок, расширение границ сердца вправо, шум относительной недостаточности трёхстворчатого клапана и раннедиастолический шум относительной недостаточности клапана лёгочной артерии (шум Грэма—Стила).
Акцент P2 является важным ориентиром, но не самостоятельным подтверждением диагноза: его выраженность зависит от степени повышения давления, толщины грудной стенки и положения сердца. Лёгочную гипертензию подтверждают прежде всего эхокардиографией с оценкой вероятности заболевания, а окончательную гемодинамическую верификацию выполняют при катетеризации правых отделов сердца.
| Признак или область аускультации | Физиологическая основа | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| II межреберье слева у грудины | Наиболее выраженно выслушивается P2 — лёгочный компонент II тона | Усиление P2 характерно для повышения давления в лёгочной артерии |
| II межреберье справа у грудины | Преимущественно оценивается A2 — аортальный компонент II тона | Акцент A2 чаще связан с артериальной гипертензией или увеличением жёсткости аорты |
| Широкое или фиксированное расщепление II тона | Увеличение времени изгнания из правого желудочка либо задержка закрытия клапана лёгочной артерии | Возможны блокада правой ножки пучка Гиса, дефект межпредсердной перегородки и другие причины перегрузки правых отделов |
| Правожелудочковый подъём у левого края грудины | Гипертрофия и перегрузка правого желудочка | Поддерживает наличие хронической лёгочной гипертензии и лёгочного сердца |
| Раннедиастолический убывающий шум слева от грудины | Регургитация через клапан лёгочной артерии вследствие расширения её ствола | Шум Грэма—Стила является косвенным признаком выраженной лёгочной гипертензии |
| Среднее давление в лёгочной артерии более 20 мм рт. ст. в покое | Инвазивно измеряемый гемодинамический критерий | Подтверждает лёгочную гипертензию; при прекапиллярной форме дополнительно учитывают давление заклинивания и лёгочное сосудистое сопротивление |
Аускультативная находка особенно значима при сочетании с одышкой, снижением толерантности к нагрузке, синкопальными состояниями и признаками перегрузки правого желудочка. Эхокардиография позволяет оценить скорость трикуспидальной регургитации, размеры правых отделов и функцию правого желудочка. При подозрении на лёгочную гипертензию необходимо установить её причину, поскольку лечебная тактика различается при заболеваниях левых отделов сердца, хронических болезнях лёгких и хронической тромбоэмболической форме.