2) повышением артериального давления
3) снижением преднагрузки (+)
4) увеличением притока венозной крови к сердцу
Благоприятное действие нитроглицерина при стенокардии прежде всего связано со снижением преднагрузки. Препарат высвобождает оксид азота, активирует гуанилатциклазу и повышает содержание цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов. В терапевтических дозах преимущественно расширяются вены, вследствие чего уменьшаются венозный возврат к сердцу, конечно-диастолический объём и давление наполнения желудочков.
Снижение преднагрузки уменьшает напряжение стенки левого желудочка и его потребность в кислороде — один из ключевых механизмов купирования ишемии и ангинозной боли. Дополнительно нитроглицерин может расширять крупные коронарные артерии и устранять коронарный спазм, что особенно важно при вазоспастической стенокардии. В результате улучшается соответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
Нитроглицерин не оказывает положительного инотропного действия и не предназначен для повышения артериального давления; напротив, при чрезмерной вазодилатации возможно его снижение. Увеличение притока венозной крови к сердцу противоречит основному гемодинамическому эффекту препарата. Поэтому уменьшение преднагрузки является наиболее точным объяснением антиангинального действия нитроглицерина.
| Параметр | Действие нитроглицерина | Гемодинамический результат | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Венозные сосуды | Преимущественная дилатация вен | Депонирование крови на периферии | Основной механизм уменьшения венозного возврата |
| Преднагрузка | Снижение притока крови к сердцу | Уменьшение конечно-диастолического объёма и давления в желудочках | Снижение нагрузки на миокард и облегчение приступа стенокардии |
| Напряжение стенки левого желудочка | Уменьшение растяжения миокарда в диастолу | Снижение механической работы сердца | Уменьшение потребности миокарда в кислороде |
| Артериолы и постнагрузка | Дилатация выражена преимущественно при более высоких дозах | Возможное снижение системного сосудистого сопротивления и АД | При передозировке возможны гипотензия, головокружение и рефлекторная тахикардия |
| Коронарные артерии | Расширение крупных коронарных сосудов и устранение спазма | Улучшение коронарного кровотока | Особенно значимо при вазоспастической стенокардии |
| Сократимость миокарда | Прямого положительного инотропного эффекта нет | Сократительная функция не повышается как основной ответ | Повышение сократимости не является механизмом антиангинального действия |
| Венозный возврат | Уменьшается, а не увеличивается | Снижается наполнение сердца | Увеличение притока венозной крови противоречит действию нитратов |
Клинический эффект короткодействующего нитроглицерина обычно проявляется быстрым уменьшением загрудинной боли и эквивалентных ишемических симптомов. Препарат противопоказан или требует особой осторожности при выраженной артериальной гипотензии, инфаркте правого желудочка и недавнем приёме ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа из-за риска критического падения давления. Отсутствие эффекта после повторного применения требует оценки вероятности острого коронарного синдрома и других причин боли в груди.