2) клонидин
3) каптоприл
4) пропранолол (+)
Пропранолол является неселективным β-адреноблокатором: он блокирует β1-рецепторы сердца и β2-рецепторы бронхов. У пациента с хронической обструктивной болезнью лёгких блокада β2-рецепторов может вызвать бронхоспазм, усилить бронхиальную обструкцию и снизить эффективность ингаляционных β2-агонистов. Поэтому при ХОБЛ пропранолол противопоказан или, по крайней мере, не должен применяться без крайне веских кардиологических показаний и строгого мониторинга.
Неосложнённый гипертонический криз характеризуется значительным повышением артериального давления без признаков острого поражения органов-мишеней: отёка лёгких, острого коронарного синдрома, инсульта, диссекции аорты или острой почечной недостаточности. В такой ситуации предпочтительно постепенное снижение давления пероральными препаратами, а выбор средства должен учитывать сопутствующую патологию. Каптоприл и клонидин могут использоваться в отдельных клинических ситуациях, тогда как быстродействующий нифедипин не рекомендуется из-за риска неконтролируемого падения давления, рефлекторной тахикардии и ишемических осложнений.
Следовательно, правильным является вариант с пропранололом: его нежелательное влияние при ХОБЛ обусловлено именно неселективной β-адренергической блокадой. При наличии показаний к β-адреноблокатору у пациента с ХОБЛ обычно рассматривают кардиоселективные препараты в минимальной эффективной дозе, поскольку они преимущественно блокируют β1-рецепторы и в меньшей степени влияют на бронхиальный тонус.
| Препарат или подход | Основной механизм | Влияние на дыхательные пути | Особенности при неосложнённом кризе |
|---|---|---|---|
| Пропранолол | Неселективная блокада β1— и β2-рецепторов | Бронхоспазм, усиление обструкции, ослабление эффекта β2-агонистов | Противопоказан при ХОБЛ в контексте данной клинической ситуации |
| Кардиоселективные β1-адреноблокаторы | Преимущественная блокада β1-рецепторов сердца | Меньший риск бронхоспазма, но необходим контроль симптомов и функции дыхания | Возможны при строгих кардиологических показаниях, не являются рутинным средством купирования криза |
| Каптоприл | Ингибирование АПФ, снижение образования ангиотензина II | Не вызывает β2-адренергической блокады | Может применяться перорально при отсутствии противопоказаний, включая гиперкалиемию и выраженный двусторонний стеноз почечных артерий |
| Клонидин | Стимуляция центральных α2-адренорецепторов, уменьшение симпатической активности | Прямого бронхоспастического действия не оказывает | Возможен в отдельных случаях; следует учитывать сонливость, брадикардию и риск синдрома отмены |
| Нифедипин короткого действия | Блокада L-типа кальциевых каналов, вазодилатация | Значимого бронхоспастического эффекта нет | Не рекомендуется для быстрого неконтролируемого снижения давления из-за риска гипотензии и рефлекторной тахикардии |
| Принцип лечения | Постепенное снижение артериального давления при отсутствии острого поражения органов-мишеней | Выбор препарата учитывает тяжесть бронхиальной обструкции и сопутствующие заболевания | Необходимо наблюдение за артериальным давлением, частотой пульса, одышкой и сатурацией |
При выборе антигипертензивной терапии у больного с ХОБЛ необходимо отличать абсолютную необходимость β-блокады от лечения только повышенного давления. Наличие тахикардии или ишемической болезни сердца может потребовать β1-селективного препарата, но не пропранолола. Резкое снижение давления не улучшает прогноз при неосложнённом кризе и может ухудшить перфузию жизненно важных органов. При появлении признаков острого поражения органов-мишеней тактика меняется и требуется неотложная госпитализация.