2) вирусной (+)
3) туберкулезной
4) опухолевой
Частое самопроизвольное разрешение воспаления наиболее характерно для вирусного, или вирус-ассоциированного идиопатического, перикардита. В большинстве случаев инфекция элиминируется иммунной системой, а воспалительная реакция в листках перикарда постепенно затухает без специфической антибактериальной терапии. Поэтому заболевание обычно имеет самоограничивающееся течение; для облегчения симптомов и снижения риска рецидива применяют нестероидные противовоспалительные препараты и колхицин.
Острый перикардит диагностируют при наличии не менее двух из четырех признаков: характерной боли в грудной клетке, шума трения перикарда, распространенного подъема сегмента ST или депрессии интервала PR на ЭКГ, а также нового или нарастающего перикардиального выпота. Для вирусно-идиопатического варианта типичны острое начало, плевритическая боль, отсутствие признаков тяжелой системной инфекции и постепенное исчезновение выпота. В отличие от него бактериальный, туберкулезный и опухолевый перикардит чаще прогрессируют без этиотропного лечения и могут приводить к тампонаде сердца или констриктивному перикардиту.
| Форма перикардита | Особенности течения | Диагностические ориентиры | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Вирусный/идиопатический | Обычно острое, самоограничивающееся; возможны рецидивы | Типичная боль, шум трения, диффузные изменения ЭКГ, небольшой или умеренный выпот; специфический возбудитель часто не выявляется | НПВП или ацетилсалициловая кислота в сочетании с колхицином, ограничение физической нагрузки |
| Бактериальный, в том числе гнойный | Быстрое прогрессирование, выраженная интоксикация, высокий риск тампонады | Лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, крупный или локулированный выпот; в перикардиальной жидкости — гной, бактерии, низкий уровень глюкозы | Неотложная антибактериальная терапия и дренирование перикарда |
| Туберкулезный | Подострое или хроническое течение, склонность к рецидивам и констрикции | Контакт с туберкулезом, ночные поты, похудение; лимфоцитарный выпот, повышенный аденозиндезаминазный показатель, положительные микробиологические или морфологические данные | Комбинированная противотуберкулезная терапия, при осложнениях — хирургическое лечение |
| Опухолевый | Чаще хроническое или рецидивирующее течение, нередко с большим выпотом | Онкологический анамнез, геморрагический выпот, выявление опухолевых клеток при цитологическом исследовании или поражения по данным визуализации | Лечение основного новообразования, контроль выпота, при необходимости — перикардиоцентез или перикардиальное окно |
| Аутоиммунный | Связан с активностью системного заболевания, возможны повторные эпизоды | Артрит, кожные проявления, серозиты; специфические аутоантитела и другие признаки системного воспалительного заболевания | Терапия основного заболевания, противовоспалительное лечение; при рецидивах — колхицин, иногда глюкокортикостероиды |
| Уремический | Сохраняется или рецидивирует при недостаточной коррекции почечной недостаточности | Тяжелая азотемия, отсутствие типичных инфекционных признаков; возможен шум трения и выпот | Интенсификация диализа и коррекция уремии; противовоспалительные препараты применяются с учетом функции почек |
Самоограничивающееся течение не исключает необходимости наблюдения, поскольку после острого эпизода возможны рецидивы. К признакам неблагоприятного прогноза относят лихорадку, крупный выпот, тампонаду, подострое начало, иммунодефицит и отсутствие ответа на противовоспалительную терапию. При их наличии требуется госпитализация и расширенное обследование для исключения бактериальной, туберкулезной или опухолевой причины. Глюкокортикостероиды при предполагаемом вирусном перикардите обычно не являются терапией первой линии, так как могут повышать риск рецидивирования.