2) синусовой тахикардии
3) желудочковой экстрасистолии
4) желудочковой пароксизмальной тахикардии (+)
Указанное сочетание признаков наиболее характерно для пароксизмальной желудочковой тахикардии (ЖТ) — серии из трёх и более последовательных желудочковых комплексов с высокой частотой, возникающей внезапно и способной так же внезапно прекращаться. Очаг возбуждения или циркуляция импульса располагаются в миокарде желудочков, поэтому деполяризация распространяется не по специализированной проводящей системе, а непосредственно по мышечным волокнам. Это приводит к расширению и деформации комплекса QRS, обычно более 120 мс.
Отсутствие видимых зубцов P при ЖТ чаще отражает атриовентрикулярную диссоциацию: предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга, а ретроградные P могут быть скрыты в комплексах QRS или зубцах T. Дополнительными электрокардиографическими признаками служат захватные и сливные комплексы, однонаправленность QRS при мономорфной форме, а также резкое начало и окончание приступа. Клинические проявления зависят от продолжительности и частоты ритма: возможны сердцебиение, головокружение, обморок, артериальная гипотензия, острая сердечная недостаточность и кардиогенный шок.
Фибрилляция желудочков не формирует организованных широких комплексов QRS и сопровождается хаотичной электрической активностью с отсутствием эффективного пульса. Синусовая тахикардия сохраняет зубец P перед каждым QRS, а желудочковая экстрасистолия представляет собой обычно одиночное или повторное преждевременное сокращение, но не устойчивый ритм. При любой тахикардии с широкими комплексами до доказательства обратного следует предполагать ЖТ, особенно у пациентов с инфарктом миокарда, сниженной фракцией выброса или другой структурной патологией сердца.
| Состояние | Характер ритма | Комплекс QRS | Зубец P | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| Пароксизмальная желудочковая тахикардия | Регулярный или нерегулярный, обычно 100–250 в минуту; внезапное начало и окончание | Широкий, деформированный, обычно >120 мс | Отсутствует перед каждым QRS или имеется атриовентрикулярная диссоциация | Возможны захватные и сливные комплексы; часто имеется структурное заболевание сердца |
| Фибрилляция желудочков | Хаотичный, нерегулярный, эффективного сердечного выброса нет | Организованные QRS отсутствуют | Не определяется | Отсутствие пульса и сознания; состояние требует немедленной дефибрилляции |
| Синусовая тахикардия | Правильный ритм, обычно постепенно ускоряется и замедляется | Чаще узкий, при блокаде ножки может быть широким | Положительный синусовый P перед каждым QRS с постоянным интервалом PR | Сохраняется последовательная связь между предсердиями и желудочками |
| Желудочковая экстрасистола | Преждевременное одиночное или повторное сокращение | Широкий и деформированный, после него часто следует компенсаторная пауза | Перед экстрасистолическим QRS обычно отсутствует | Не формирует устойчивый тахикардический ритм, если не возникает серия из трёх и более комплексов |
| Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением | Чаще регулярный ритм с внезапным началом | Широкий вследствие блокады ножки или преэксцитации | Может быть виден до QRS, после него или скрываться в комплексе | Дифференциация требует анализа морфологии QRS, атриовентрикулярной связи и клинического контекста |
| Полиморфная желудочковая тахикардия | Частый нерегулярный ритм | Морфология и электрическая ось QRS постоянно меняются | Обычно не связан с желудочковыми комплексами | При удлинённом интервале QT возможна torsades de pointes; высок риск перехода в фибрилляцию желудочков |
При гемодинамической нестабильности ЖТ является показанием к немедленной синхронизированной электрической кардиоверсии. У стабильного пациента выбор антиаритмической терапии определяется структурной патологией сердца, длительностью приступа и риском проаритмии. После купирования эпизода необходим поиск причины, включая ишемию, электролитные нарушения и кардиомиопатию. Рецидивирующая ЖТ или эпизод, связанный с высоким риском внезапной сердечной смерти, может потребовать имплантации кардиовертера-дефибриллятора.