2) хлорталидон
3) фуросемид
4) спироналактон (+)
Спиронолактон относится к калийсберегающим диуретикам и антагонистам минералокортикоидных рецепторов. Блокада действия альдостерона в дистальном нефроне уменьшает экспрессию эпителиальных натриевых каналов и Na+/K+-АТФазы. В результате снижаются реабсорбция натрия и электрохимический градиент, необходимый для секреции калия в просвет канальца, поэтому повышается риск гиперкалиемии.
Вероятность осложнения особенно высока при хронической болезни почек, сахарном диабете, исходно повышенном уровне калия, а также при одновременном применении ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, сакубитрила/валсартана, нестероидных противовоспалительных препаратов и препаратов калия. Гиперкалиемия может протекать бессимптомно либо проявляться мышечной слабостью, парестезиями и нарушениями проводимости; на ЭКГ возможны высокие заострённые зубцы T, удлинение интервала PR и расширение комплекса QRS. До назначения и после изменения дозы необходим контроль калия и креатинина с расчётом скорости клубочковой фильтрации.
Тиазидные и петлевые диуретики, напротив, увеличивают доставку натрия в дистальные отделы нефрона и обычно усиливают выведение калия, поэтому для них более характерна гипокалиемия. Спиронолактон применяют при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, резистентной артериальной гипертензии и гиперальдостеронизме, но его назначение требует оценки функции почек и регулярного лабораторного наблюдения.
| Препарат или класс | Влияние на калий | Основной механизм | Ключевой контроль |
|---|---|---|---|
| Спиронолактон | Риск гиперкалиемии | Антагонизм к альдостерону; уменьшение секреции K+ в собирательных трубочках | Калий, креатинин, СКФ; осторожность при СКФ <30 мл/мин/1,73 м² и K+ ≥5,0 ммоль/л |
| Эплеренон | Риск гиперкалиемии | Селективная блокада минералокортикоидных рецепторов | Тот же лабораторный контроль; меньше эндокринных побочных эффектов, чем у спиронолактона |
| Амилорид, триамтерен | Риск гиперкалиемии | Прямая блокада эпителиальных натриевых каналов в собирательных трубочках | Не сочетать без строгих показаний с препаратами, повышающими K+ |
| Гидрохлортиазид, хлорталидон | Чаще гипокалиемия | Угнетение реабсорбции NaCl в дистальном извитом канальце с усилением калийуреза | Калий, натрий, мочевая кислота, функция почек |
| Фуросемид | Чаще гипокалиемия | Блокада Na+/K+/2Cl−-котранспортера в толстом восходящем колене петли Генле | Калий, магний, натрий, объём жидкости и функция почек |
| Диагностически значимая гиперкалиемия | Обычно K+ >5,0 ммоль/л; клинически значимая часто ≥5,5 ммоль/л | Избыток калия нарушает мембранный потенциал и сердечную проводимость | При выраженном повышении — немедленная оценка ЭКГ и срочная коррекция |
При назначении спиронолактона следует избегать бесконтрольного употребления калийсодержащих добавок и заменителей соли на основе хлорида калия. При нарастании концентрации калия оценивают обратимые причины, сопутствующие препараты и функцию почек, после чего корректируют терапию. Выбор между калийсберегающим и калийуретическим диуретиком определяется не только уровнем калия, но и клиническим показанием, объёмным статусом и состоянием почек.