2) тромбоэмболическим осложнениям (+)
3) артериальной гипертензии
4) развитию коронарных коллатералей
Длительная иммобилизация после инфаркта миокарда способствует развитию венозного тромбоза и тромбоэмболических осложнений. Основной механизм связан с компонентами триады Вирхова: венозным застоем в нижних конечностях, повреждением или дисфункцией эндотелия и повышением свертываемости крови. Инфаркт миокарда дополнительно сопровождается системной воспалительной реакцией, активацией тромбоцитов и факторов коагуляции, а при сердечной недостаточности — замедлением кровотока.
Наиболее типичное осложнение длительного постельного режима — тромбоз глубоких вен голени или бедра с последующей тромбоэмболией легочной артерии. Клиническими признаками могут быть односторонний отек и болезненность конечности, внезапная одышка, боль в грудной клетке, тахикардия, снижение сатурации и гипоксемия. При обширном переднем инфаркте, особенно на фоне акинезии верхушки левого желудочка и сниженной фракции выброса, возможно формирование пристеночного внутрисердечного тромба с риском системной артериальной эмболии.
Профилактика основана на ранней мобилизации после стабилизации гемодинамики, дозированной физической активности, использовании механических методов при высоком риске кровотечения и назначении профилактических доз нефракционированного или низкомолекулярного гепарина по показаниям. При подозрении на тромбоз глубоких вен применяют компрессионное ультразвуковое исследование, а при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии — КТ-ангиопульмонографию с оценкой клинической вероятности и уровня D-димера у подходящих пациентов.
| Ситуация | Ведущий механизм | Основные признаки | Подтверждение диагноза |
|---|---|---|---|
| Тромбоз глубоких вен нижних конечностей | Венозный застой при неподвижности, активация коагуляции и эндотелиальная дисфункция | Односторонний отек, боль, локальное повышение температуры, увеличение окружности конечности | Компрессионное дуплексное ультразвуковое исследование вен |
| Тромбоэмболия легочной артерии | Миграция тромба из глубоких вен в легочное сосудистое русло | Внезапная одышка, тахикардия, плевральная боль, гипоксемия, иногда синкопе или артериальная гипотензия | КТ-ангиопульмонография; при нестабильности — эхокардиографические признаки перегрузки правого желудочка |
| Пристеночный тромб левого желудочка | Застой крови в зоне акинезии или дискинезии, чаще при обширном переднем инфаркте и сниженной фракции выброса | Нередко бессимптомное течение; возможны ишемический инсульт и эмболии периферических артерий | Эхокардиография, при сомнительных данных — контрастная эхокардиография или МРТ сердца |
| Факторы, усиливающие риск | Сердечная недостаточность, пожилой возраст, ожирение, перенесенный тромбоз, онкологическое заболевание, длительная иммобилизация | Увеличение вероятности венозной тромбоэмболии и внутрисердечного тромбообразования | Оценка индивидуального тромботического и геморрагического риска |
| Профилактика у иммобилизированных пациентов | Устранение венозного застоя и снижение активности коагуляции | Ранняя мобилизация, упражнения для мышц голени, адекватная гидратация | При показаниях — профилактические дозы низкомолекулярного гепарина или механическая профилактика |
| Лечение подтвержденного тромбоза или эмболии | Предотвращение роста тромба и повторной эмболизации | Антикоагулянтная терапия; при жизнеугрожающей ТЭЛА возможна реперфузионная тактика | Выбор препарата и метода лечения определяется локализацией тромба, тяжестью состояния и риском кровотечения |
Раннее дозированное вставание после неосложненного инфаркта уменьшает риск венозного застоя без повышения вероятности повторной ишемии при адекватном мониторинге. Антиагрегантная терапия, назначаемая при инфаркте миокарда, не заменяет профилактику венозной тромбоэмболии, если имеются показания к антикоагуляции. Объем двигательной активности и необходимость лекарственной профилактики определяют с учетом гемодинамической стабильности, функции левого желудочка и риска кровотечения.