2) убывающего диастолического шума в1-й точке аускультации
3) ритма перепела
4) добавочного систолического тона (среднесистолический клик ) (+)
Для пролапса митрального клапана типичен дополнительный среднесистолический тон, или систолический клик. Он возникает в момент, когда одна или обе избыточно подвижные створки митрального клапана прогибаются в полость левого предсердия и происходит внезапное натяжение створок, хорд и папиллярных мышц. При сочетании пролапса с митральной регургитацией после клика может выслушиваться поздний систолический шум на верхушке сердца.
Выраженность и время появления клика зависят от объёма левого желудочка. При уменьшении венозного возврата, например во время пробы Вальсальвы или при переходе в положение стоя, полость желудочка уменьшается, поэтому пролапс происходит раньше, а шум регургитации начинается раньше и может удлиняться. При приседании или поднятии нижних конечностей венозный возврат увеличивается, пролапс смещается к концу систолы, а проявления митральной недостаточности обычно уменьшаются.
Аускультативная находка имеет диагностическое значение, но окончательное подтверждение пролапса проводят эхокардиографически. Критерием служит систолическое смещение одной или обеих створок более чем на 2 мм за плоскость митрального кольца в парастернальной позиции по длинной оси. Ритм галопа, ритм перепела и убывающий диастолический шум не являются типичными признаками пролапса митрального клапана.
| Признак | Механизм или диагностическое значение | Особенности выявления |
|---|---|---|
| Среднесистолический клик | Внезапное натяжение пролабирующей створки, хорд и подклапанного аппарата | Наиболее характерный аускультативный признак пролапса |
| Поздний систолический шум | Обратный ток крови через митральный клапан вследствие неполного смыкания створок | Лучше выслушивается на верхушке; может следовать за кликом |
| Проба Вальсальвы и положение стоя | Уменьшение наполнения левого желудочка облегчает пролабирование створки | Клик появляется раньше, шум митральной регургитации становится более продолжительным |
| Приседание и поднятие ног | Увеличение венозного возврата и конечного диастолического объёма левого желудочка | Клик смещается к концу систолы, проявления регургитации обычно уменьшаются |
| Эхокардиографический критерий | Систолическое смещение створки более чем на 2 мм за плоскость митрального кольца | Основной метод подтверждения пролапса и оценки митральной регургитации |
| Ритм галопа | Появление патологических III или IV тонов при перегрузке или снижении функции желудочков | Не является специфичным признаком пролапса митрального клапана |
| Ритм перепела | Сочетание громкого I тона, тона открытия митрального клапана и диастолического шума | Характерен преимущественно для митрального стеноза |
| Убывающий диастолический шум | Обычно отражает диастолический обратный ток крови, например при аортальной недостаточности | Не относится к типичной аускультативной картине изолированного пролапса |
Изолированный пролапс без значимой митральной регургитации нередко протекает доброкачественно и может сопровождаться только кликом. При наличии одышки, снижения толерантности к нагрузке, синкопальных состояний или аритмий необходимы эхокардиография и электрокардиографическая оценка. Тактика наблюдения и лечения определяется выраженностью регургитации, размерами и функцией левого желудочка, а также риском нарушений ритма.