2) спиронолактон
3) пропафенон
4) верапамил (+)
Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия — это идиопатическая желудочковая тахикардия, чаще возникающая у пациентов без выраженного структурного поражения сердца. Наиболее распространённый вариант — заднефасцикулярная тахикардия с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса и отклонением электрической оси влево; при переднефасцикулярной форме ось обычно отклонена вправо. Механизм аритмии связан с re-entry в системе волокон Пуркинье и фасцикулярной проводящей ткани.
Верапамил блокирует медленные кальциевые каналы и подавляет проведение по кальций-зависимому участку патологического контура re-entry, благодаря чему способен быстро купировать фасцикулярную тахикардию при внутривенном введении. Эта форма аритмии также называется верапамил-чувствительной желудочковой тахикардией. Прокаинамид и пропафенон могут применяться при некоторых других вариантах тахиаритмий, однако не являются специфическим средством купирования фасцикулярной тахикардии; спиронолактон антиаритмическим препаратом не является.
| Ситуация или форма тахикардии | Характерные признаки | Принцип неотложной тактики |
|---|---|---|
| Заднефасцикулярная тахикардия | Мономорфная тахикардия с широкими комплексами, морфология блокады правой ножки, левограмма; часто относительно небольшой диапазон QRS | При стабильной гемодинамике — внутривенный верапамил после подтверждения диагноза |
| Переднефасцикулярная тахикардия | Морфология блокады правой ножки с отклонением электрической оси вправо; возможна атриовентрикулярная диссоциация | Также может отвечать на верапамил; при нестабильности предпочтительна синхронизированная кардиоверсия |
| Желудочковая тахикардия при структурном заболевании сердца | Чаще постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатия, сниженная фракция выброса; комплексы обычно значительно уширены | Верапамил обычно не показан; применяют кардиоверсию или препараты, рекомендованные для соответствующего типа желудочковой тахикардии |
| Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением | Возможны узкие или широкие комплексы, обычно сохраняется связь предсердий и желудочков; необходим анализ ЭКГ в 12 отведениях | Нельзя вводить верапамил при неуточнённой ширококомплексной тахикардии до исключения желудочкового происхождения |
| Фибрилляция предсердий с предвозбуждением | Нерегулярный ритм, комплексы различной ширины, проведение по дополнительному пути | Верапамил противопоказан, поскольку блокада AV-узла может усилить проведение по дополнительному пути и ухудшить состояние |
| Гемодинамически нестабильная тахикардия | Гипотензия, отёк лёгких, ишемия миокарда, нарушение сознания или признаки шока | Независимо от предполагаемого механизма показана немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия |
Верапамил применяют только при уверенной идентификации фасцикулярной тахикардии и сохранной гемодинамике. При любой неясной ширококомплексной тахикардии исходно следует исходить из желудочкового происхождения, поскольку ошибочное введение верапамила может вызвать выраженную гипотензию или ухудшить аритмию. После купирования эпизода необходима оценка структурного состояния сердца и риска рецидивов; при частых симптомных приступах эффективным методом может быть катетерная аблация патологического фасцикулярного контура.