2) метопролола сукцината
3) фуросемида (+)
4) сердечных гликозидов
Гипертонический криз, осложнённый острой левожелудочковой недостаточностью, часто проявляется интерстициальным или альвеолярным отёком лёгких: возникают выраженная одышка, ортопноэ, влажные хрипы, гипоксемия, признаки венозного застоя и рентгенологическая картина отёка лёгких. Резкое повышение постнагрузки увеличивает напряжение стенки левого желудочка и давление наполнения, вследствие чего жидкость перемещается в лёгочный интерстиций и альвеолы.
Фуросемид при внутривенном введении быстро уменьшает венозный приток к сердцу за счёт раннего венодилатирующего эффекта, а затем блокирует Na+/K+/2Cl−-котранспортёр в толстом восходящем отделе петли Генле. Развиваются натрийурез и диурез, снижаются объём циркулирующей крови, давление наполнения левого желудочка и давление в лёгочных капиллярах, что способствует уменьшению застоя и одышки. Парентеральный путь предпочтителен при неотложном состоянии, когда необходим быстрый эффект и возможно снижение всасывания препарата из желудочно-кишечного тракта из-за отёка.
В рамках предложенных вариантов именно внутривенный фуросемид соответствует патогенетическому лечению острой застойной левожелудочковой недостаточности. Метопролола сукцинат предназначен для плановой терапии и не применяется для быстрого купирования острой декомпенсации; сердечные гликозиды не устраняют лёгочный застой и не являются препаратами первой линии. В современной практике при гипертензивном отёке лёгких диуретик обычно сочетают с титруемыми внутривенными вазодилататорами, прежде всего нитратами, при обязательном мониторинге гемодинамики.
| Компонент оценки | Типичные признаки или эффект | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Острая левожелудочковая недостаточность | Одышка, ортопноэ, влажные хрипы, гипоксемия, застой в лёгких | Требует неотложного снижения давления наполнения и коррекции дыхательной недостаточности |
| Венозный застой | Повышение давления в левом предсердии и лёгочных капиллярах, интерстициальный или альвеолярный отёк | Обосновывает применение петлевого диуретика при наличии гиперволемии |
| Фуросемид внутривенно | Быстрый гемодинамический эффект, затем выраженный натрийурез и диурез | Снижает преднагрузку, давление наполнения и выраженность лёгочного застоя |
| Внутривенные нитраты | Преимущественно венодилатация, при более высоких дозах — снижение постнагрузки | Часто необходимы для быстрого контроля АД и уменьшения перегрузки левого желудочка |
| β-адреноблокатор длительного действия | Не обеспечивает быстрого купирования отёка лёгких; может снизить сократимость | Не используется как средство первичной стабилизации при острой декомпенсации |
| Сердечные гликозиды | Положительный инотропный эффект и замедление AV-проводимости | Не устраняют быстро гипертензивный застой в лёгких; применяются по специальным показаниям |
| Критерии безопасности лечения | Контроль АД, сатурации, диуреза, креатинина, калия и натрия | Позволяет предупредить гипотензию, гиповолемию и электролитные нарушения |
Лечение должно проводиться одновременно с обеспечением оксигенации и оценкой тяжести дыхательной недостаточности. Снижение артериального давления выполняют постепенно и титруемо, избегая критического падения коронарной и церебральной перфузии. Важно установить провоцирующий фактор декомпенсации: острый коронарный синдром, нарушение ритма, клапанную патологию, инфекцию или несоблюдение терапии. Эффективность оценивают по уменьшению одышки и хрипов, улучшению сатурации, восстановлению диуреза и стабилизации гемодинамики.