2) лидокаин или мексилетин
3) верапамил или АТФ (+)
4) кордарон или соталол
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) представляет собой пароксизмальную наджелудочковую тахикардию, в основе которой лежит re-entry в области АВ-узла с участием быстрого и медленного путей проведения. На ЭКГ обычно регистрируется регулярная тахикардия с узкими комплексами QRS; ретроградные зубцы P часто скрыты в комплексах QRS или проявляются как псевдо-r′ в отведении V1 и псевдо-S в нижних отведениях. Поскольку критическим звеном циркуляции возбуждения является АВ-узел, его кратковременная блокада приводит к прекращению тахикардии.
АТФ быстро превращается в аденозин, который активирует A1-рецепторы в АВ-узле, усиливает калиевый ток и снижает вход кальция, вызывая кратковременное замедление или блокаду АВ-проведения. Верапамил блокирует L-типа кальциевые каналы и также подавляет проведение через АВ-узел. Поэтому у гемодинамически стабильного пациента после вагусных проб одним из методов купирования АВУРТ является внутривенное введение АТФ, а альтернативой — внутривенный верапамил при отсутствии противопоказаний.
Перед введением препаратов необходимо убедиться, что тахикардия регулярная и имеет узкие комплексы QRS; при нерегулярном ритме или широких комплексах следует исключать фибрилляцию предсердий с предвозбуждением и желудочковую тахикардию. Верапамил противопоказан при артериальной гипотензии, острой сердечной недостаточности, выраженной систолической дисфункции левого желудочка, значимой брадикардии и нарушениях АВ-проведения. При нестабильной гемодинамике предпочтительна синхронизированная электрическая кардиоверсия, а не медикаментозное купирование.
| Признак или метод | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Типичный ритм при АВУРТ | Регулярная тахикардия, обычно 150–250 в минуту, узкие QRS | Поддерживает диагноз наджелудочковой тахикардии с зависимостью от АВ-узла |
| Ретроградная активация предсердий | Зубцы P скрыты в QRS либо формируют псевдо-r′ в V1 и псевдо-S во II, III, aVF | Характерный электрокардиографический признак типичной АВУРТ |
| Вагусные пробы | Повышают парасимпатическое влияние и замедляют АВ-проведение | Первый этап лечения у стабильного пациента; могут прекратить АВУРТ или подтвердить зависимость ритма от АВ-узла |
| АТФ | Вызывает очень кратковременную блокаду АВ-узла вследствие аденозинергического эффекта | Препарат выбора для быстрого купирования регулярной узкокомплексной тахикардии; действует быстро и кратковременно |
| Верапамил | Подавляет медленное кальциевое проведение в АВ-узле | Эффективная альтернатива АТФ у стабильных пациентов без гипотензии и сердечной недостаточности |
| Лидокаин и мексилетин | Преимущественно блокируют натриевые каналы в желудочковой миокардиальной ткани | Используются главным образом при желудочковых аритмиях и не являются стандартом купирования АВУРТ |
| Нерегулярный ритм или широкие QRS | Возможны фибрилляция предсердий с предвозбуждением или желудочковая тахикардия | Требуется уточнение механизма аритмии; введение верапамила без исключения этих состояний может быть опасным |
При частых, симптомных или плохо переносимых пароксизмах следует рассматривать катетерную аблацию медленного пути АВ-узла как радикальный метод лечения. Пропафенон, соталол и амиодарон не относятся к первому выбору для быстрого купирования типичной АВУРТ, а дигоксин действует недостаточно предсказуемо. После восстановления синусового ритма необходима оценка структурного заболевания сердца, электрокардиографических признаков предвозбуждения и риска рецидивов.