2) бета-блокаторы
3) дигоксин
4) антагонист кальция
При систолической сердечной недостаточности, современной терминологией — сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (HFrEF, обычно ФВ левого желудочка ≤40%), активируются ренин-ангиотензин-альдостероновая и симпатическая системы. Ингибиторы АПФ блокируют образование ангиотензина II, уменьшают вазоконстрикцию и секрецию альдостерона, снижают постнагрузку и задержку натрия и воды. Это способствует обратному ремоделированию миокарда, уменьшает выраженность симптомов и снижает риск госпитализаций и сердечно-сосудистой смерти; одновременно эффективно контролируется артериальное давление.
Бета-блокаторы также относятся к препаратам, улучшающим прогноз при HFrEF, однако их назначают после стабилизации состояния, при отсутствии выраженной задержки жидкости и признаков острой декомпенсации, начиная с малых доз. Дигоксин может уменьшать симптомы и частоту госпитализаций, но не обеспечивает сопоставимого снижения смертности и имеет узкий терапевтический диапазон. Недигидропиридиновые антагонисты кальция обладают отрицательным инотропным эффектом и могут ухудшать сократимость миокарда, а дигидропиридиновые препараты не улучшают прогноз при HFrEF.
Таким образом, среди предложенных вариантов ингибитор АПФ является базовым патогенетическим средством для пациента с артериальной гипертензией и сниженной систолической функцией левого желудочка. При его назначении необходимы контроль артериального давления, концентрации креатинина и калия; противопоказаниями являются беременность, перенесённый ангионевротический отёк на фоне терапии, выраженная гиперкалиемия и двусторонний стеноз почечных артерий. В современных рекомендациях у симптомных пациентов с HFrEF при наличии возможностей ингибитор АПФ может быть заменён сакубитрилом/валсартаном, но в рамках представленных вариантов правильным выбором остаётся ингибитор АПФ.
| Класс препаратов | Роль при АГ и HFrEF | Ключевые особенности |
|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Базисная терапия, снижающая давление и риск сердечно-сосудистых событий | Уменьшают образование ангиотензина II, постнагрузку и патологическое ремоделирование; требуют контроля креатинина и калия |
| Бета-блокаторы | Препараты, улучшающие прогноз при стабильной хронической HFrEF | Снижают симпатическую активацию и частоту сердечных сокращений; назначаются постепенно после стабилизации гемодинамики |
| Ингибиторы неприлизина в комбинации с блокатором рецепторов ангиотензина | Предпочтительная современная альтернатива ингибитору АПФ у ряда симптомных пациентов | Сакубитрил/валсартан уменьшает смертность и госпитализации; необходим переходный интервал после ингибитора АПФ |
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Дополнительная болезнь-модифицирующая терапия при соответствующих показаниях | Снижают задержку натрия и фиброз; применение ограничивается гиперкалиемией и почечной недостаточностью |
| Дигоксин | Симптоматическое средство при отдельных пациентах, в том числе при фибрилляции предсердий | Повышает инотропию и замедляет AV-проведение, но не доказано снижение общей смертности; необходим контроль функции почек и токсичности |
| Антагонисты кальция | Не являются препаратами выбора для улучшения прогноза при HFrEF | Верапамил и дилтиазем могут ухудшать сократимость; дигидропиридины допустимы лишь по дополнительным показаниям, например при резистентной гипертензии или стенокардии |
Диагноз HFrEF подтверждают клинические признаки сердечной недостаточности и эхокардиографически сниженная фракция выброса левого желудочка. Лечение обычно требует комбинации средств, влияющих на прогноз, а не только контроля симптомов и давления. При ухудшении функции почек или повышении калия дозу ингибитора АПФ пересматривают и исключают другие причины электролитных нарушений.