2) ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (+)
3) прямые антикоагулянты
4) дезагреганты
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) применяются у пациентов с сердечной недостаточностью и сохранённой фракцией выброса левого желудочка прежде всего для коррекции артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, постинфарктного ремоделирования и сопутствующей хронической болезни почек. Блокада образования ангиотензина II уменьшает вазоконстрикцию и задержку натрия, снижает постнагрузку и патологическую активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Это помогает контролировать давление и уменьшать выраженность симптомов, хотя убедительного самостоятельного снижения смертности при HFpEF для иАПФ не доказано.
Сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса диагностируется при наличии симптомов или признаков сердечной недостаточности, фракции выброса левого желудочка обычно не менее 50% и объективных признаков повышения давления наполнения, диастолической дисфункции либо структурного поражения сердца. В современной тактике лечения важны контроль артериального давления и частоты ритма, устранение перегрузки объёмом, коррекция фибрилляции предсердий и других коморбидных состояний. Поэтому в рамках предложенных вариантов иАПФ являются наиболее обоснованным ответом, однако их назначение при HFpEF должно учитывать конкретные показания и переносимость.
| Подход | Основной эффект | Место в терапии |
|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Снижение активности РААС, артериального давления и постнагрузки | Артериальная гипертензия, ИБС, постинфарктное ремоделирование, хроническая болезнь почек; не являются универсальной специфической терапией HFpEF |
| Ингибиторы SGLT2 | Натрий- и глюкозурез, уменьшение застойных явлений и риска госпитализации | Один из базовых современных препаратов для пациентов с HFpEF независимо от наличия сахарного диабета, при отсутствии противопоказаний |
| Диуретики | Уменьшение задержки натрия и воды, снижение венозного давления | Применяются для контроля отёков, одышки и других проявлений задержки жидкости; дозу подбирают по клиническому ответу |
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Ослабление альдостерон-зависимой задержки натрия и фиброза миокарда | Возможны у отдельных пациентов после оценки функции почек и концентрации калия |
| Сердечные гликозиды | Положительный инотропный и отрицательный хронотропный эффект | Не применяются рутинно для лечения HFpEF; могут рассматриваться в отдельных случаях фибрилляции предсердий для контроля частоты |
| Антикоагулянты | Профилактика тромбоэмболий при образовании внутрисердечных тромбов | Назначаются преимущественно при фибрилляции или трепетании предсердий по шкале CHA2DS2-VASc либо при другой установленной индикации |
| Дезагреганты | Подавление агрегации тромбоцитов | Используются при атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни и после коронарных вмешательств, но не лечат сам синдром HFpEF |
Выбор терапии определяется не только величиной фракции выброса, но и профилем гемодинамики, уровнем артериального давления, функцией почек и наличием фибрилляции предсердий. При назначении иАПФ необходимо контролировать креатинин и калий, особенно при хронической болезни почек или сочетании с диуретиками и антагонистами минералокортикоидных рецепторов. Современная цель лечения HFpEF заключается в уменьшении симптомов и госпитализаций, а также в активной коррекции заболеваний, поддерживающих диастолическую дисфункцию.