2) 3,5
3) 2,5
4) 1,4 (+)
Перенесённый инфаркт миокарда относится к установленному атеросклеротическому сердечно-сосудистому заболеванию и характеризует пациента как имеющего очень высокий сердечно-сосудистый риск. Для этой категории целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) составляет менее 1,4 ммоль/л при одновременном снижении исходного значения не менее чем на 50%. Поэтому правильным является вариант 4.
ЛПНП транспортируют холестерин к периферическим тканям; при повышенной концентрации они проникают в интиму артерий, подвергаются модификации и способствуют формированию атеросклеротической бляшки. Интенсивное снижение ЛПНП уменьшает прогрессирование атеросклероза, стабилизирует бляшку и снижает вероятность повторного инфаркта, ишемического инсульта и сердечно-сосудистой смерти. Целевой показатель оценивают на фоне вторичной профилактики: обычно назначают высокоинтенсивный статин, а при недостаточном эффекте добавляют эзетимиб и при необходимости ингибитор PCSK9.
Выбор целевого уровня зависит от суммарного риска, а не только от факта временного отсутствия симптомов. У пациентов с повторным атеросклеротическим событием в течение двух лет, несмотря на оптимальную терапию, может рассматриваться ещё более низкая цель — менее 1,0 ммоль/л. Контроль липидного профиля необходим для оценки достижения цели и своевременной интенсификации лечения.
| Категория сердечно-сосудистого риска | Примеры | Целевой уровень ЛПНП | Дополнительное требование |
|---|---|---|---|
| Низкий риск | Отсутствие значимых факторов риска и установленного атеросклероза | < 3,0 ммоль/л | Оценивается общий сердечно-сосудистый риск |
| Умеренный риск | Несколько факторов риска без подтверждённого атеросклеротического заболевания | < 2,6 ммоль/л | При необходимости требуется снижение исходного уровня |
| Высокий риск | Выраженный фактор риска, например тяжёлая артериальная гипертензия или сахарный диабет | < 1,8 ммоль/л | Желательно снижение исходного уровня не менее чем на 50% |
| Очень высокий риск | Перенесённый инфаркт миокарда, ишемический инсульт, периферический атеросклероз | < 1,4 ммоль/л | Снижение исходного уровня не менее чем на 50% |
| Повторное событие при оптимальной терапии | Повторный инфаркт или другое атеросклеротическое событие в течение двух лет | < 1,0 ммоль/л | Цель может рассматриваться индивидуально при очень высоком риске |
| Недостижение цели на статине | ЛПНП сохраняется выше целевого уровня после назначения максимально переносимой дозы | Ориентир сохраняется согласно категории риска | Добавление эзетимиба, затем при показаниях ингибитора PCSK9 |
Таким образом, инфаркт миокарда в анамнезе переводит пациента в категорию очень высокого риска и требует наиболее интенсивной липидснижающей терапии. Значение 1,4 ммоль/л является верхней границей целевого диапазона, поэтому формулировка цели — именно менее 1,4 ммоль/л . Достижение этого уровня является частью комплексной вторичной профилактики наряду с контролем артериального давления, отказом от курения, лечением сахарного диабета и соблюдением кардиореабилитационных рекомендаций.