2) трансторакальное в покое с контрастным усилением
3) с малыми дозами добутамина
4) с физической нагрузкой (+)
Для подтверждения ишемического генеза загрудинной боли применяется стресс-эхокардиография с физической нагрузкой. Исследование выполняют на велоэргометре или тредмиле, оценивая сократимость миокарда в покое, на пике нагрузки и в восстановительном периоде. При гемодинамически значимом коронарном стенозе увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к несоответствию между потребностью и доставкой крови, вследствие чего появляются преходящие нарушения регионарной сократимости.
Основным эхокардиографическим критерием индуцируемой ишемии служит возникновение или усиление гипокинезии, акинезии либо дискинезии в двух и более смежных сегментах левого желудочка. Эти изменения могут сопровождаться типичной болью и ишемической динамикой электрокардиограммы, но именно появление новых нарушений локальной сократимости является ключевым признаком положительной стресс-пробы. Физическая нагрузка одновременно воспроизводит обычный механизм возникновения стенокардии и позволяет оценить переносимость нагрузки, достигнутую частоту сердечных сокращений и уровень симптомов.
Трансторакальная эхокардиография в покое, в том числе с контрастным усилением, полезна для оценки фракции выброса, клапанного аппарата, размеров камер и улучшения визуализации эндокарда, но сама по себе не провоцирует ишемию. Чреспищеводное исследование предназначено преимущественно для детальной оценки клапанов, аорты и внутрисердечных структур. Стресс-эхокардиография с добутамином также может применяться, главным образом когда пациент не способен выполнить адекватную физическую нагрузку, однако при сохранённой возможности нагрузочного тестирования предпочтительна физиологичная проба с физической нагрузкой.
| Метод или результат | Основная диагностическая информация | Значение при подозрении на стенокардию напряжения |
|---|---|---|
| Трансторакальная эхокардиография в покое | Размеры камер, фракция выброса, глобальная и исходная регионарная сократимость | Выявляет последствия инфаркта и альтернативные заболевания, но не исключает ишемию при нормальной сократимости в покое |
| Контрастирование при исследовании в покое | Улучшает заполнение полости левого желудочка и визуализацию границ эндокарда | Повышает качество изображения, но без нагрузки не демонстрирует индуцируемую ишемию |
| Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой | Сравнение регионарной сократимости до нагрузки, на пике и после неё | Основной метод выявления преходящей ишемической дисфункции у пациента, способного выполнять нагрузку |
| Положительная стресс-эхокардиографическая проба | Новая или усилившаяся гипокинезия, акинезия либо дискинезия смежных сегментов | Поддерживает наличие гемодинамически значимой ишемии миокарда |
| Отрицательная проба при адекватной нагрузке | Сохранение регионарной сократимости без появления ишемических изменений | Снижает вероятность значимой индуцируемой ишемии, хотя интерпретируется с учётом качества и достаточности нагрузки |
| Стресс-эхокардиография с добутамином | Фармакологическое увеличение частоты сердечных сокращений и сократимости | Альтернатива при невозможности адекватной физической нагрузки; оценивает тот же феномен индуцируемой ишемии |
| Чреспищеводная эхокардиография | Высокодетальная визуализация клапанов, аорты и задних структур сердца | Не является стандартным методом подтверждения стенокардии напряжения |
Стресс-эхокардиография позволяет не только обнаружить ишемию, но и определить её распространённость и выраженность. Отсутствие нарушений сократимости при достаточной нагрузке существенно уменьшает вероятность значимого обструктивного поражения коронарных артерий. При выявлении индуцируемой ишемии дальнейшая тактика определяется клиническим риском, симптомами и предполагаемым объёмом поражения. Результаты исследования необходимо сопоставлять с анамнезом, вероятностью хронического коронарного синдрома и данными других методов.