2) флекаиниду
3) амиодарону (+)
4) метопрололу
У пациентов с фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью для медикаментозного поддержания синусового ритма предпочтение отдают амиодарону. Это антиаритмический препарат III класса с комплексным электрофизиологическим действием: он преимущественно блокирует калиевые каналы, удлиняет потенциал действия и эффективный рефрактерный период, а также обладает свойствами блокаторов натриевых и кальциевых каналов и β-адренорецепторов. Важным преимуществом при сердечной недостаточности является сравнительно низкий риск желудочковой проаритмии и отсутствие клинически значимого отрицательного инотропного эффекта, поэтому препарат может применяться при сниженной фракции выброса левого желудочка.
Флекаинид и пропафенон относятся к антиаритмическим средствам IC класса и предназначены преимущественно для пациентов без значимого структурного заболевания сердца. При выраженной дисфункции левого желудочка, перенесенном инфаркте миокарда или существенном поражении миокарда их использование ограничено из-за риска желудочковой проаритмии и ухудшения прогноза. Метопролол, напротив, имеет важное значение при сердечной недостаточности и используется для контроля частоты желудочковых сокращений и базисной терапии сердечной недостаточности, однако самостоятельно не является основным препаратом для длительного удержания синусового ритма.
| Препарат/подход | Основное действие при ФП | Применение при сердечной недостаточности | Ключевое ограничение |
|---|---|---|---|
| Амиодарон | Поддержание синусового ритма, снижение риска рецидивов ФП | Допустим при сниженной фракции выброса ЛЖ | Экстракардиальная токсичность при длительном применении |
| Флекаинид | Выраженное подавление проведения по быстрым натриевым каналам | Не рекомендуется при значимом структурном поражении сердца и систолической дисфункции | Риск желудочковой проаритмии |
| Пропафенон | Антиаритмическое действие IC класса | Не является препаратом выбора при сердечной недостаточности со сниженной ФВ | Проаритмический и отрицательный инотропный потенциал |
| Метопролол | Замедление AV-проведения и контроль ЧСС | Важный компонент терапии сердечной недостаточности при использовании доказанных форм и доз | Не обеспечивает надежного самостоятельного поддержания синусового ритма |
| Контроль ритма | Кардиоверсия с последующей профилактикой рецидивов | Может улучшать симптомы и функциональное состояние у отобранных пациентов | Требует оценки риска рецидива ФП и безопасности антиаритмической терапии |
| Катетерная аблация | Устранение триггеров и субстрата ФП | Рассматривается особенно активно при симптомной ФП и сердечной недостаточности со сниженной ФВ | Инвазивный метод; эффективность зависит от клинического профиля пациента |
Длительная терапия амиодароном требует регулярного контроля функции щитовидной железы и печени, оценки состояния легких и электрокардиографического наблюдения из-за риска брадикардии, удлинения интервала QT и внесердечных нежелательных эффектов. Поэтому его назначение основывается на соотношении ожидаемой пользы и потенциальной токсичности. У симптомных пациентов с сердечной недостаточностью современная стратегия контроля ритма также предусматривает раннее рассмотрение катетерной аблации, особенно при сниженной фракции выброса. Независимо от способа контроля ритма необходимость антикоагулянтной терапии определяется риском тромбоэмболических осложнений, а не фактом восстановления синусового ритма.