2) дигоксин (+)
3) каптоприл
4) анаприлин
Дигоксин применяют для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий, в том числе при пароксизмальной форме. Препарат ингибирует Na+/K+-АТФазу кардиомиоцитов и одновременно усиливает вагусные влияния на атриовентрикулярный узел. В результате замедляется проведение импульсов через АВ-узел, увеличивается его эффективный рефрактерный период и уменьшается число импульсов, достигающих желудочков; это приводит к урежению желудочкового ритма при сохраняющейся фибрилляции предсердий.
Наиболее обосновано применение дигоксина у пациентов с сердечной недостаточностью, сниженной фракцией выброса или ограниченной переносимостью β-адреноблокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция. Он преимущественно эффективен в покое и имеет более медленное начало действия, поэтому не устраняет сам пароксизм и не восстанавливает синусовый ритм. При гемодинамически стабильной фибрилляции предсердий с выраженной тахисистолией без сердечной недостаточности современные рекомендации чаще рассматривают β-адреноблокатор либо дилтиазем/верапамил как средства первичного контроля частоты; таким образом, приведённый ключ соответствует классической экзаменационной трактовке.
Каптоприл не оказывает непосредственного влияния на проведение импульса через АВ-узел и не используется для быстрого урежения ЧСС. Пропранолол также способен снижать частоту желудочкового ритма, однако его назначение определяется состоянием левого желудочка, артериальным давлением, наличием бронхообструкции и клинической ситуацией. При фибрилляции предсердий на фоне синдрома преждевременного возбуждения желудочков блокада АВ-узла дигоксином, β-адреноблокаторами или верапамилом противопоказана из-за риска проведения импульсов по дополнительному пути и развития фибрилляции желудочков.
| Средство или тактика | Механизм | Основное клиническое применение | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Дигоксин | Усиление вагусного влияния и замедление АВ-проведения | Контроль ЧСС, особенно при сердечной недостаточности и в покое | Медленное начало действия, низкая эффективность при физической нагрузке; риск интоксикации |
| β-адреноблокаторы | Снижение симпатической стимуляции и замедление АВ-проведения | Быстрый контроль ЧСС при стабильной тахисистолической фибрилляции предсердий | Брадикардия, гипотензия, декомпенсированная сердечная недостаточность, бронхообструкция |
| Верапамил или дилтиазем | Блокада L-типа кальциевых каналов в АВ-узле | Контроль ЧСС при сохранённой систолической функции левого желудочка | Не применяются при сниженной фракции выброса и фибрилляции предсердий с предвозбуждением |
| Каптоприл | Ингибирование ангиотензинпревращающего фермента | Лечение артериальной гипертензии и сердечной недостаточности | Не оказывает непосредственного быстрого урежающего влияния на ЧСС |
| Фибрилляция предсердий с предвозбуждением | Проведение импульсов по дополнительному атриовентрикулярному пути | Требует особой тактики: электрическая кардиоверсия или антиаритмическая терапия по показаниям | АВ-узловые блокаторы могут повысить риск очень высокой частоты желудочкового ритма |
| Контроль ритма | Восстановление и поддержание синусового ритма | Кардиоверсия и антиаритмические препараты при соответствующих показаниях | Не следует смешивать с контролем ЧСС: дигоксин обычно не купирует пароксизм |
Перед назначением дигоксина оценивают функцию почек, возраст пациента, электролитный состав крови и возможные лекарственные взаимодействия. При подозрении на передозировку учитывают тошноту, нарушения зрения, выраженную брадикардию и желудочковые аритмии. При гемодинамической нестабильности приоритет имеет не медикаментозное урежение ЧСС, а неотложная синхронизированная электрическая кардиоверсия. Выбор стратегии также определяется фракцией выброса, артериальным давлением, наличием сердечной недостаточности и признаков предвозбуждения желудочков.