2) электроэнцефалографию
3) эхокардиографию
4) электрокардиографию (+)
При внезапном ухудшении состояния и потере сознания в первую очередь необходимо исключить жизнеугрожающую сердечную причину, прежде всего нарушение ритма и проводимости. Электрокардиография является быстрым, доступным и неинвазивным методом, позволяющим зарегистрировать желудочковую тахикардию, выраженную брадикардию, атриовентрикулярную блокаду высокой степени, ишемические изменения сегмента ST и другие признаки электрической нестабильности миокарда. При отсутствии пульса приоритетом остаются базовые реанимационные мероприятия и дефибрилляция; ЭКГ выполняют в рамках мониторинга, не задерживая сердечно-легочную реанимацию.
Стандартная 12-канальная запись может выявить удлинение интервала QT, признаки синдрома Бругада, синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта, недавно возникшую блокаду ножек пучка Гиса или острый коронарный синдром. Эти находки определяют дальнейшую тактику: проведение экстренной реперфузионной терапии, электроимпульсной терапии, временной электрокардиостимуляции или углубленного обследования. Даже при нормальной первоначальной записи сохраняется возможность пароксизмальной аритмии, поэтому при подозрении на кардиогенный обморок требуется непрерывное мониторирование ЭКГ.
Эхокардиография оценивает структурные изменения сердца и внутрисердечную гемодинамику, но обычно не позволяет столь быстро установить преходящую электрическую причину обморока. Электроэнцефалография показана при клинических признаках эпилептического приступа, а рентгенография грудной клетки имеет вспомогательное значение при подозрении на патологию легких или средостения. До инструментального поиска причины обязательны первичная оценка проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения, измерение уровня глюкозы и контроль основных показателей жизнедеятельности.
| Возможная причина потери сознания | Типичные электрокардиографические признаки | Клиническое значение | Неотложная тактика |
|---|---|---|---|
| Желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков | Ширококомплексная тахикардия; при фибрилляции желудочков — хаотичная электрическая активность без эффективного пульса | Высокий риск внезапной сердечной смерти | При отсутствии пульса — СЛР и немедленная дефибрилляция; при наличии пульса — синхронизированная кардиоверсия по показаниям |
| Атриовентрикулярная блокада высокой степени | Диссоциация предсердий и желудочков, выпадение желудочковых комплексов, выраженная брадикардия | Снижение сердечного выброса и риск повторного обморока | Неотложная оценка необходимости временной, а затем постоянной электрокардиостимуляции |
| Острый коронарный синдром | Подъем или депрессия сегмента ST, инверсия зубца T, патологический зубец Q и другие динамические изменения | Ишемия может провоцировать желудочковые аритмии и острую левожелудочковую недостаточность | Маршрутизация по протоколу острого коронарного синдрома, определение тропонина, решение вопроса о реперфузии |
| Наследственные электрические синдромы | Удлинение корригированного QT, паттерн типа 1 при синдроме Бругада, укороченный PR и дельта-волна при предвозбуждении | Предрасположенность к полиморфной желудочковой тахикардии и внезапной смерти | Коррекция электролитных нарушений и лекарственных факторов, консультация аритмолога, оценка показаний к имплантируемому дефибриллятору |
| Наджелудочковая тахикардия или тахиаритмия с высокой частотой желудочкового ответа | Регулярная узкокомплексная тахикардия либо нерегулярный ритм при фибрилляции предсердий | Снижение наполнения желудочков и сердечного выброса, особенно при структурной болезни сердца | Оценка стабильности гемодинамики; при нестабильности — синхронизированная кардиоверсия |
| Вазовагальный или ортостатический обморок | Чаще нормальная ЭКГ; возможны неспецифические изменения | Диагноз устанавливают преимущественно по анамнезу, обстоятельствам эпизода и ортостатической пробе | Исключение кардиогенных причин, коррекция гиповолемии и лекарственных факторов, обучение мерам профилактики |
Наиболее опасным вариантом является кардиогенный обморок, возникший внезапно, без продромальных симптомов, во время физической нагрузки или в положении лежа. Нормальная ЭКГ не исключает интермиттирующую аритмию, поэтому при сохраняющемся подозрении используют телеметрию, холтеровское мониторирование или имплантируемый петлевой регистратор. Результаты ЭКГ интерпретируют совместно с анамнезом, физикальным обследованием, электролитами, уровнем глюкозы и маркерами повреждения миокарда.