2) при ИБС стенокардии напряжения III ФК
3) после операции аорто-коронарного шунтирования
4) всем больным с ИБС
Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) показана прежде всего при остром коронарном синдроме, поскольку в его основе обычно лежит разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с последующей активацией и агрегацией тромбоцитов. Стандартная схема включает ацетилсалициловую кислоту и ингибитор P2Y12-рецепторов (тикагрелор, прасугрел или клопидогрел). Такое сочетание снижает риск повторного инфаркта миокарда, тромбоза стента и других ишемических осложнений.
При остром коронарном синдроме ДАТТ применяется независимо от того, выполнено ли чрескожное коронарное вмешательство, проведено ли стентирование или выбрана консервативная тактика. У пациентов без высокого риска кровотечений ориентировочная продолжительность терапии часто составляет 12 месяцев, однако срок корректируется с учетом ишемического и геморрагического риска, возраста, функции почек, сопутствующих заболеваний и необходимости приема антикоагулянтов.
Стабильная стенокардия напряжения, даже III функционального класса, сама по себе не является основанием для постоянной ДАТТ: обычно назначается один антиагрегант, чаще ацетилсалициловая кислота. После аортокоронарного шунтирования базовой стратегией также является длительный прием ацетилсалициловой кислоты; добавление ингибитора P2Y12 требуется не всем пациентам, а главным образом при операции, выполненной в связи с острым коронарным синдромом, либо в отдельных клинических ситуациях.
| Клиническая ситуация | Антитромбоцитарная стратегия | Обоснование |
|---|---|---|
| Острый коронарный синдром с подъемом или без подъема ST | ДАТТ: ацетилсалициловая кислота + ингибитор P2Y12 | Высокий риск тромботической окклюзии коронарной артерии и повторных ишемических событий |
| Острый коронарный синдром после стентирования | ДАТТ с последующим переходом на монотерапию | Профилактика тромбоза стента и рецидива инфаркта; длительность определяется балансом риска ишемии и кровотечения |
| Хронический коронарный синдром без недавнего вмешательства | Обычно монотерапия одним антиагрегантом | Рутинная ДАТТ не дает достаточной дополнительной пользы и повышает риск кровотечений |
| Плановое чрескожное коронарное вмешательство при стабильной ИБС | Временная ДАТТ после имплантации стента | Необходима для профилактики тромбоза стента; срок зависит от типа вмешательства и геморрагического риска |
| Аортокоронарное шунтирование по поводу стабильной ИБС | Ацетилсалициловая кислота длительно; ДАТТ не является обязательной | Послеоперационная ДАТТ не назначается всем пациентам подряд |
| Аортокоронарное шунтирование после острого коронарного синдрома | Возобновление ингибитора P2Y12 для завершения рекомендованного курса возможно при приемлемом риске кровотечения | Показание определяется сохраняющимся риском, связанным с перенесенным острым коронарным синдромом |
Назначение ДАТТ всегда требует оценки вероятности тромботических осложнений и клинически значимого кровотечения. При сочетании острого коронарного синдрома с необходимостью пероральной антикоагуляции схема дополнительно изменяется для минимизации геморрагического риска. Длительность лечения не должна определяться только наличием диагноза ИБС или выраженностью стенокардии. Таким образом, ключевым основанием для ДАТТ в представленном вопросе является именно острый коронарный синдром.