2) V1 (+)
3) AVR
4) III
Двухфазная форма зубца P наиболее характерна для отведения V1 и в большинстве случаев является физиологическим вариантом. Начальная положительная фаза отражает деполяризацию правого предсердия: суммарный электрический вектор направлен к электроду V1. Последующая небольшая отрицательная фаза связана с деполяризацией левого предсердия, вектор которой ориентирован преимущественно кзади и влево, то есть удаляется от V1.
В норме отрицательная терминальная часть зубца P в V1 невелика по амплитуде и продолжительности. В отличие от этого, в стандартных нижних отведениях II и aVF зубец P обычно положительный, поскольку возбуждение предсердий распространяется в сторону нижних отделов сердца; в III его форма может быть вариабельной. В aVR зубец P чаще отрицательный из-за противоположной направленности суммарного вектора деполяризации.
Диагностическое значение имеет не сама двухфазность, а выраженность отдельных компонентов и общая длительность зубца P. Увеличение терминальной отрицательной фазы в V1 рассматривается как признак замедления или увеличения электрической массы левого предсердия, особенно в сочетании с расширением и двугорбостью зубца P во II отведении. Поэтому физиологическую двухфазность необходимо отличать от признаков перегрузки или гипертрофии предсердий.
| Признак | Обычная ЭКГ-картина | Электрофизиологическое объяснение | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Отведение V1 | Часто двухфазный зубец P: небольшая положительная и последующая отрицательная фазы | Последовательная деполяризация правого, затем левого предсердия; конечный вектор направлен от V1 | Физиологический вариант при малой глубине и непродолжительности отрицательной фазы |
| Отведения II и aVF | Зубец P обычно положительный, относительно гладкий | Вектор деполяризации предсердий направлен книзу и влево, к положительному электроду | Отрицательный или инвертированный P требует оценки ритма, положения сердца и правильности наложения электродов |
| Отведение III | Зубец P может быть положительным, низкоамплитудным или иногда двухфазным | Форма зависит от индивидуальной ориентации электрической оси предсердий | Изолированная вариабельность в III менее специфична, чем изменения в V1 и II |
| Отведение aVR | Зубец P обычно отрицательный | Основной вектор возбуждения предсердий удаляется от электрода aVR | Положительный P в aVR заставляет исключать неправильную установку электродов или атипичную предсердную активацию |
| Терминальная отрицательная часть P в V1 | Небольшая, обычно менее 1 мм по глубине и менее 40 мс по продолжительности | Отражает позднюю активацию левого предсердия без существенного увеличения его электрической массы | Глубокая и широкая отрицательная фаза может указывать на увеличение левого предсердия |
| Признаки увеличения левого предсердия | Расширенный или двугорбый P во II и увеличенная терминальная отрицательная часть P в V1 | Замедленное распространение возбуждения по увеличенному левому предсердию | Оценивают длительность P более 120 мс и отрицательную терминальную силу в V1 более 0,04 мм·с с учетом клинических данных |
| Признаки увеличения правого предсердия | Высокий заостренный P во II, III, aVF, обычно более 2,5 мм | Усиление начального компонента, связанного с деполяризацией правого предсердия | Не следует путать с выраженной терминальной отрицательной фазой P в V1, более характерной для патологии левого предсердия |
Таким образом, двухфазный зубец P в V1 отражает нормальную последовательность активации обоих предсердий и особенности расположения грудного электрода. Одной только формы P недостаточно для заключения о гипертрофии или дилатации предсердий. Интерпретация должна включать оценку длительности, амплитуды и площади терминальной отрицательной части, а при сомнении подтверждаться эхокардиографией.