2) блокада левой ножки пучка Гиса при правильном ритме желудочковых комплексов
3) укорочение интервала P-Q (менее 0,1 с)
4) отсутствие зубцов Р
Полная атриовентрикулярная блокада характеризуется прекращением проведения всех импульсов из предсердий к желудочкам. На ЭКГ зубцы P и комплексы QRS регистрируются независимо друг от друга: предсердия возбуждаются в собственном ритме, а желудочки — под действием замещающего (выскальзывающего) водителя ритма, расположенного ниже места блокады. Частота предсердных сокращений обычно выше желудочковой, интервалы P–P и R–R относительно регулярны, но постоянной связи между зубцом P и комплексом QRS нет.
Регулярность желудочкового ритма обусловлена автоматизмом нижележащего очага. При проксимальном расположении замещающего водителя ритма комплексы QRS могут быть узкими, а частота желудочковых сокращений составляет примерно 40–60 в минуту; при дистальном, идиовентрикулярном ритме комплексы обычно расширены, а частота снижается до 20–40 в минуту. Клинически такая блокада может проявляться выраженной брадикардией, слабостью, головокружением, обмороками и приступами Морганьи—Адамса—Стокса.
Отсутствие зубцов P не является признаком полной атриовентрикулярной блокады: предсердная активность сохраняется, хотя зубцы P могут наслаиваться на QRS или зубцы T. Укорочение интервала P–Q характерно прежде всего для нарушений ускоренного предсердно-желудочкового проведения, например при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта, а блокада ножки пучка Гиса сама по себе не означает нарушения проведения между предсердиями и желудочками.
| Нарушение проводимости или ритма | Связь зубцов P и комплексов QRS | Интервал P–Q | Желудочковый ритм | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| АВ-блокада I степени | Каждый зубец P проводится к желудочкам | Удлинён, но постоянен, более 0,20 с | Обычно регулярный | Выпадения QRS отсутствуют |
| АВ-блокада II степени, тип Мобитц I | Постепенное удлинение проведения с последующим выпадением QRS | Постепенно увеличивается перед паузой | Нерегулярный | Периодика Венкебаха |
| АВ-блокада II степени, тип Мобитц II | Внезапное выпадение QRS без предшествующего удлинения P–Q | До выпадения постоянен | Нерегулярный, возможна брадикардия | Часто сочетается с широким QRS и высоким риском перехода в полную блокаду |
| Полная АВ-блокада | Предсердные и желудочковые комплексы независимы | Не имеет фиксированного значения | Замещающий ритм обычно регулярный; частота снижена | АВ-диссоциация, частота P выше частоты QRS |
| Блокада ножки пучка Гиса | АВ-связь сохраняется | Обычно не определяет диагноз | Может быть регулярным | Основной признак — расширение и деформация QRS |
| Фибрилляция предсердий | Организованные зубцы P отсутствуют | Не измеряется | Абсолютно нерегулярный | Хаотическая предсердная активность и нерегулярные интервалы R–R |
Выявление полной АВ-блокады требует срочной оценки гемодинамики и поиска обратимых причин, включая ишемию миокарда, лекарственное воздействие и электролитные нарушения. При нестабильности показана неотложная временная электрокардиостимуляция. При персистирующей или неустранимой блокаде основным методом профилактики асистолии и синкопальных состояний является имплантация постоянного электрокардиостимулятора.