2) выраженных нарастающих гемодинамических нарушений (+)
3) икоты
4) головных болей
Экстренная реверсия ритма при пароксизме фибрилляции предсердий показана при выраженном и нарастающем нарушении гемодинамики, обусловленном тахиаритмией. К таким проявлениям относятся артериальная гипотензия или кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность с отёком лёгких, признаки миокардиальной ишемии, синкопальное состояние или нарушение сознания. В этой ситуации выполняют синхронизированную электрическую кардиоверсию: разряд наносится в заданный момент сердечного цикла, обычно синхронно с зубцом R, что снижает риск индукции фибрилляции желудочков.
Фибрилляция предсердий вызывает утрату эффективной систолы предсердий, укорочение диастолического наполнения и нерегулярное сокращение желудочков. При высокой частоте желудочкового ритма это приводит к снижению сердечного выброса, ухудшению коронарной и системной перфузии, а у пациентов с сердечной недостаточностью может быстро вызвать декомпенсацию. При угрожающей жизни нестабильности электрическую кардиоверсию не откладывают из-за необходимости предварительной антикоагуляции; антикоагулянтную терапию начинают как можно раньше и продолжают после восстановления ритма с учётом длительности аритмии и риска тромбоэмболий.
Колющие боли в области сердца, икота и головная боль сами по себе не являются критериями экстренной реверсии ритма. Решение определяется объективными признаками нарушения кровообращения, результатами электрокардиографии, показателями артериального давления, сатурации, признаками острой сердечной недостаточности и ишемии. Если гемодинамика стабильна, предпочтение может быть отдано медикаментозной кардиоверсии или контролю частоты сокращений в сочетании с оценкой риска инсульта.
| Клиническая ситуация | Признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Гемодинамически нестабильная фибрилляция предсердий | Шок, выраженная гипотензия, отёк лёгких, ишемия, нарушение сознания | Немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия |
| Стабильная фибрилляция предсердий с высокой частотой желудочкового ритма | Тахикардия без признаков шока, острой недостаточности кровообращения или ишемии | Контроль частоты или плановая кардиоверсия после оценки противопоказаний |
| Длительность аритмии менее 48 часов | Точная известная продолжительность эпизода, отсутствие признаков внутрипредсердечного тромба | Кардиоверсия возможна после оценки тромбоэмболического риска; антикоагуляция определяется клиническими факторами |
| Длительность более 48 часов или неизвестна | Повышенная вероятность тромба в левом предсердии, особенно в ушке левого предсердия | Плановая кардиоверсия после антикоагуляции или исключения тромба чреспищеводной эхокардиографией; при нестабильности лечение не откладывают |
| Острая левожелудочковая недостаточность | Одышка, влажные хрипы, гипоксемия, рентгенологические признаки отёка лёгких | Кардиоверсия при причинной роли аритмии, одновременно — поддержка дыхания и лечение острой сердечной недостаточности |
| Подозрение на острый коронарный синдром | Ишемические изменения ЭКГ, продолжительная ангинозная боль, повышение кардиомаркеров | Срочная оценка и лечение острого коронарного синдрома; при нестабильности — немедленная кардиоверсия |
| Неспецифические жалобы без гемодинамической нестабильности | Изолированные головная боль, икота или кратковременная колющая боль без признаков гипоперфузии | Поиск другой причины симптомов; экстренная реверсия только по этим жалобам не показана |
После восстановления синусового ритма необходимо подтвердить результат по ЭКГ и наблюдать пациента из-за риска раннего рецидива аритмии. Обязательна оценка риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc и определение показаний к длительной пероральной антикоагуляции. При сохранении стабильной гемодинамики выбор между контролем ритма и частоты зависит от симптомов, длительности фибрилляции, структурного заболевания сердца и вероятности поддержания синусового ритма.