2) нарушение АВ проводимости (+)
3) появление патологического зубца Q
4) нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса
Нарушение атриовентрикулярной (АВ) проводимости имеет наибольшее диагностическое значение среди перечисленных электрокардиографических признаков острого инфекционного миокардита. Воспалительный отёк, клеточная инфильтрация и повреждение специализированной проводящей системы могут нарушать проведение импульса на уровне АВ-узла, пучка Гиса или его ветвей. Это проявляется удлинением интервала PR, периодическим выпадением желудочковых комплексов либо полной АВ-блокадой.
Особенно значимы внезапно возникшая АВ-блокада II–III степени, динамика степени блокады и сочетание нарушения проводимости с повышением тропонина, аритмиями или снижением сократимости миокарда. Такой признак не является абсолютно специфичным и может встречаться при ишемии, лекарственном воздействии, дегенеративном поражении проводящей системы и других заболеваниях, однако при остром инфекционном процессе его появление отражает вовлечение проводящей ткани в воспаление и потому обладает преимущественно диагностической ценностью.
Подъём сегмента ST, патологический зубец Q и блокада левой ножки пучка Гиса менее специфичны: они могут наблюдаться при инфаркте миокарда, перикардите, кардиомиопатиях и других состояниях. Поэтому электрокардиографические данные оценивают в динамике и сопоставляют с клинической картиной, лабораторными маркерами повреждения миокарда и результатами визуализации.
| ЭКГ-признак | Патофизиологическая основа | Значение при остром инфекционном миокардите | Основные состояния для дифференциальной диагностики |
|---|---|---|---|
| Удлинение интервала PR, АВ-блокада I степени | Замедление проведения через АВ-узел вследствие воспалительного отёка и функционального угнетения проводящей ткани | Поддерживает диагноз, особенно при свежем появлении и нарастании изменений | Ваготония, β-адреноблокаторы, дигоксин, верапамил, поражение АВ-узла иной этиологии |
| АВ-блокада II–III степени | Выраженное повреждение АВ-узла или системы Гиса—Пуркинье | Наиболее характерный и клинически значимый признак; может быть преходящей, но свидетельствует о распространённости воспаления | Инфаркт нижней или передней стенки, болезнь Лева—Ленегра, лекарственная интоксикация, боррелиоз, саркоидоз |
| Подъём сегмента ST | Ток повреждения и нарушение реполяризации | Возможен при миоперикардите, но не обладает достаточной специфичностью для миокардита | Острый инфаркт миокарда с подъёмом ST, острый перикардит, вазоспазм коронарных артерий |
| Патологический зубец Q | Формирование зоны электрической немоты при значительном повреждении миокарда | Встречается редко и не является типичным самостоятельным критерием инфекционного миокардита | Трансмуральный инфаркт, рубцовые изменения после некроза, гипертрофическая кардиомиопатия |
| Блокада левой ножки пучка Гиса | Нарушение внутрижелудочкового проведения по левой системе Гиса—Пуркинье | Может отражать вовлечение проводящей системы, но имеет низкую специфичность | Ишемическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия, гипертоническое сердце, дегенеративный фиброз |
| Диффузные изменения ST–T, синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы | Нарушение реполяризации, повышение автоматизма и электрическая нестабильность воспалённого миокарда | Частые неспецифические проявления, повышающие вероятность поражения миокарда при наличии других подтверждающих данных | Электролитные нарушения, гипоксия, лихорадка, анемия, токсические и метаболические кардиомиопатии |
Диагноз миокардита устанавливают не по одному ЭКГ-признаку, а на основании совокупности симптомов, повышения сердечных тропонинов, данных эхокардиографии и, при необходимости, магнитно-резонансной томографии сердца. При выявлении прогрессирующей АВ-блокады необходимы непрерывный мониторинг ритма и оценка риска гемодинамической нестабильности. При тяжёлой или полной блокаде рассматривают временную, а затем по показаниям постоянную электрокардиостимуляцию.