2) атриовентрикулярная блокада II степени II типа
3) атриовентрикулярная блокада III степени
4) синоатриальная блокада
Описанная последовательность является признаком атриовентрикулярной блокады II степени типа I — периодики Венкебаха (Mobitz I). При этом проведение импульса через атриовентрикулярный узел постепенно замедляется, что проявляется последовательным удлинением интервала P–Q (PR), после чего очередной зубец P не сопровождается комплексом QRS и желудочковое сокращение выпадает. После паузы цикл обычно повторяется, а первый интервал P–Q в новой периодике оказывается наиболее коротким.
Ключевым диагностическим критерием служит именно прогрессирующее удлинение P–Q перед выпадением комплекса QRS при сохранении регулярного ритма зубцов P. В большинстве случаев блокада локализуется на уровне атриовентрикулярного узла; комплексы QRS часто остаются узкими, поскольку проведение по системе Гиса—Пуркинье сохраняется. В отличие от этого, при блокаде II степени типа II выпадение QRS происходит внезапно при постоянных интервалах P–Q, а при полной АВ-блокаде наблюдается независимое сокращение предсердий и желудочков.
Клинические проявления зависят от частоты выпадения комплексов: возможны бессимптомное течение, ощущение перебоев, головокружение и кратковременные синкопальные состояния. Необходимо оценить лекарственные причины, ишемию миокарда, электролитные нарушения и структурное заболевание сердца. При гемодинамической нестабильности требуется неотложная коррекция брадикардии, а при сохранении симптомной высокоградусной блокады рассматривается временная или постоянная электрокардиостимуляция.
| Вид нарушения проводимости | Изменение интервала P–Q | Связь зубцов P с комплексами QRS | Типичный диагностический признак |
|---|---|---|---|
| АВ-блокада II степени, тип I (Мобитц I) | Постепенно удлиняется | После серии проведённых импульсов один зубец P не проводится | Периодика Венкебаха: прогрессивное удлинение P–Q с последующим выпадением QRS |
| АВ-блокада II степени, тип II (Мобитц II) | Обычно постоянный у проведённых комплексов | Выпадение QRS возникает внезапно | Фиксированный P–Q и внезапные непроведённые зубцы P; часто широкий QRS |
| АВ-блокада высокой степени | Может быть постоянным или изменяться | Два и более последовательных зубца P не проводятся | Соотношение P:QRS 3:1, 4:1 и более при сохранении некоторого проведения |
| АВ-блокада III степени | Постоянной связи нет | Предсердия и желудочки сокращаются независимо | Полная АВ-диссоциация с замещающим желудочковым ритмом |
| Синоатриальная блокада | Интервал P–Q сам по себе не является критерием | Временно отсутствуют зубец P и последующий QRS | Пауза без электрической активности предсердий; выпадение всего сердечного цикла |
| Нормальное АВ-проведение | P–Q постоянный, обычно 0,12–0,20 с | Каждый зубец P сопровождается QRS | Стабильное проведение всех синусовых импульсов |
Тип I обычно имеет более благоприятный прогноз, особенно при узком комплексе QRS и отсутствии структурного поражения сердца. Однако выраженная брадикардия и синкопальные состояния требуют наблюдения и поиска обратимых причин. Наиболее информативна регистрация ЭКГ в динамике или длительное мониторирование. При интерпретации важно отличать выпадение желудочкового комплекса от паузы при нарушении образования синусового импульса.