2) желудочковой тахикардии
3) ускоренного желудочкового ритма
4) пароксизмальной АВ-узловой тахикардии
При хронической предсердной тахикардии патологический источник импульсов расположен в предсердиях, тогда как атриовентрикулярный (АВ) узел определяет, какая часть этих импульсов достигнет желудочков. β-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем и в отдельных случаях дигоксин замедляют проведение через АВ-узел, уменьшая частоту желудочкового ответа и выраженность симптомов. Поэтому такая терапия является паллиативной: она контролирует последствия тахикардии, но не устраняет ее предсердный источник.
При неэффективности или непереносимости медикаментозного контроля возможно катетерное разрушение АВ-соединения с последующей имплантацией постоянного электрокардиостимулятора. Этот подход применяют у тщательно отобранных пациентов с длительной, симптомной, рефрактерной предсердной тахиаритмией, особенно при тахикардия-индуцированной кардиомиопатии или невозможности выполнить аблацию предсердного очага. В отличие от АВ-узловой реципрокной тахикардии, где блокада медленного пути устраняет механизм аритмии, при предсердной тахикардии АВ-узел служит лишь мишенью для контроля желудочковой частоты.
| Состояние | Источник или механизм | Эффект блокады АВ-узла | Основной лечебный принцип |
|---|---|---|---|
| Хроническая предсердная тахикардия | Эктопический или реципрокный очаг в предсердиях | Замедление желудочкового ответа; предсердная аритмия обычно сохраняется | Контроль частоты; при рефрактерности — аблация очага либо паллиативная АВ-аблация с электрокардиостимуляцией |
| Желудочковая тахикардия | Очаг или re-entry в миокарде желудочков | Не прекращает патологическую активность желудочков | Антиаритмическая терапия, электроимпульсная терапия, аблация субстрата, при показаниях — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор |
| Ускоренный желудочковый ритм | Повышенный автоматизм желудочкового очага | Как правило, не влияет на источник ритма | Лечение причины и гемодинамических последствий; специфическая АВ-блокада обычно не показана |
| Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия | Re-entry в области АВ-узла с участием быстрого и медленного путей | Может остро прекратить приступ, поскольку воздействует на критическую часть петли re-entry | Вагусные приемы, аденозин, затем катетерная аблация медленного пути как радикальный метод |
| Медикаментозная блокада АВ-узла | Функциональное замедление проведения через АВ-соединение | Снижает частоту сокращений желудочков | β-адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем; выбор зависит от фракции выброса и сопутствующих заболеваний |
| Катетерная аблация АВ-соединения | Создание полной АВ-блокады | Разобщает предсердную тахиаритмию и желудочковый ритм | Обязательна последующая постоянная электрокардиостимуляция; метод паллиативный |
Ключевым диагностическим признаком служит независимое сохранение предсердной тахикардии при уменьшении частоты желудочкового ответа после АВ-узловой блокады. На ЭКГ можно выявить патологические зубцы P или предсердные волны, не соответствующие синусовому ритму, с различной степенью АВ-проведения. При выборе тактики необходимо учитывать риск брадикардии, сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений, а также возможность радикальной аблации предсердного очага. Следовательно, АВ-узловая блокада при хронической предсердной тахикардии не устраняет аритмию, а обеспечивает контроль ее желудочковых проявлений.