2) полной атриовентрикулярной блокады
3) гемотампонады сердца (+)
4) фибрилляции желудочков
Электромеханическая диссоциация, или асистолия с организованной электрической активностью (современный термин — pulseless electrical activity, PEA), представляет собой наличие на ЭКГ синусового либо иного организованного ритма при отсутствии эффективного сердечного выброса и пульса на крупных артериях. При гемотампонаде повышенное внутриперикардиальное давление сдавливает камеры сердца, прежде всего правые отделы, ограничивает диастолическое наполнение и резко уменьшает ударный объём. Электрическая деполяризация миокарда при этом может сохраняться, однако механическое сокращение не обеспечивает достаточного кровотока.
Гемотампонада особенно важна как потенциально обратимая причина PEA. Клинически возможны артериальная гипотензия, набухание шейных вен, глухость сердечных тонов и парадоксальный пульс; классическая триада Бека выявляется не во всех случаях. При эхокардиографии обнаруживают выпот в перикарде с признаками гемодинамического влияния: диастолическим коллапсом правого желудочка, систолическим коллапсом правого предсердия, расширением нижней полой вены и значительными дыхательными колебаниями трансмитрального и транстрикуспидального потоков.
В отличие от фибрилляции желудочков, при которой на ЭКГ регистрируется хаотическая активность без организованных комплексов, при PEA электрический ритм сохраняет определённую структуру. Полная атриовентрикулярная блокада характеризуется независимой активностью предсердий и желудочков, но при наличии эффективного замещающего ритма пульс может сохраняться. Острая митральная недостаточность вызывает преимущественно острый отёк лёгких и кардиогенный шок, но сама по себе не является типичным механизмом электромеханической диссоциации.
| Состояние | ЭКГ | Пульс и гемодинамика | Ключевой диагностический признак | Основной принцип неотложной помощи |
|---|---|---|---|---|
| Гемотампонада сердца | Организованный ритм, иногда низкий вольтаж или электрическая альтернация | Пульс отсутствует или резко ослаблен, выраженное снижение сердечного выброса | Перикардиальный выпот с коллапсом правых отделов на эхокардиографии | Немедленная декомпрессия перикарда: перикардиоцентез или хирургическое дренирование |
| Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии | Чаще синусовая тахикардия, возможны признаки перегрузки правого желудочка | PEA, гипотензия, острая правожелудочковая недостаточность | Дилатация и гипокинез правого желудочка, клинические факторы риска ТЭЛА | Реперфузионная терапия по показаниям, включая системный тромболизис или эмболэктомию |
| Напряжённый пневмоторакс | Организованный ритм или терминальная брадикардия | PEA, тяжёлая гипотензия, обструктивный шок | Одностороннее отсутствие дыхательных шумов, смещение средостения, отсутствие скольжения плевры | Немедленная декомпрессия плевральной полости с последующим дренированием |
| Тяжёлая гиповолемия | Синусовая тахикардия либо прогрессирующее урежение ритма | Резкое уменьшение венозного возврата и сердечного выброса, PEA | Пустые камеры сердца при УЗИ, признаки кровопотери или выраженной дегидратации | Контроль кровотечения, инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция причины |
| Фибрилляция желудочков | Хаотические нерегулярные волны без организованных комплексов QRS | Пульс отсутствует | Фибрилляционная активность на ЭКГ или мониторе | Немедленная дефибрилляция и расширенная сердечно-лёгочная реанимация |
| Полная атриовентрикулярная блокада | Атриовентрикулярная диссоциация, замещающий ритм желудочков | Пульс обычно сохраняется, но возможны брадикардия, синкопе и шок | Независимые ритмы предсердий и желудочков с широкими или узкими комплексами QRS | Трансвенозная или наружная электрокардиостимуляция при нестабильности |
| Острая тяжёлая митральная недостаточность | Неспецифические изменения, часто синусовая тахикардия | Кардиогенный шок, острый отёк лёгких; PEA не является типичным признаком | Острая регургитация по данным эхокардиографии, гипокинез или разрыв папиллярной мышцы | Стабилизация гемодинамики и срочная хирургическая или интервенционная коррекция |
При остановке кровообращения на фоне подозрения на тампонаду одновременно проводят базовую и расширенную сердечно-лёгочную реанимацию и ищут обратимые причины PEA. Наличие жидкости в перикарде само по себе не доказывает тампонаду: необходимо установить её гемодинамическое влияние. У пациентов с травматическим повреждением сердца предпочтение часто отдают хирургическому доступу, тогда как при нетравматической тампонаде возможен эхоконтролируемый перикардиоцентез. Своевременное устранение механической обструкции способно восстановить эффективное сокращение и пульсовую волну.