2) 20-30
3) 50-70 (+)
4) 30-40
Гемодинамическая значимость коронарного стеноза определяется тем, насколько он ограничивает коронарный кровоток и снижает коронарный резерв, особенно при физической или эмоциональной нагрузке. При уменьшении диаметра артерии примерно на 50% и более резко возрастает локальное сопротивление кровотоку и градиент давления до и после сужения. В результате возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, что может проявляться стенокардией, ишемическими изменениями на ЭКГ и нарушениями локальной сократимости.
В ангиографической классификации стеноз диаметром менее 50% обычно относят к необструктивному, сужение 50–69% — к промежуточному, а 70% и более — к выраженному. Поэтому указанный диапазон 50–70% включает порог, начиная с которого поражение может иметь гемодинамическое значение; при стенозах промежуточной степени анатомической оценки недостаточно. Особое правило действует для ствола левой коронарной артерии: значимым обычно считают сужение от 50%, поскольку оно ограничивает кровоснабжение значительной части миокарда.
Для подтверждения функциональной значимости стеноза применяют фракционный резерв кровотока (FFR) и мгновенный волновой безгиперемический индекс (iFR). Значения FFR ≤0,80 или iFR ≤0,89 свидетельствуют о существенном ограничении коронарного кровотока и могут служить основанием для рассмотрения реваскуляризации при наличии клинических показаний. Таким образом, вариант 50–70% отражает общепринятый порог анатомически значимого сужения, но окончательное решение о тактике лечения принимают с учетом симптомов, объективных признаков ишемии и функциональных измерений.
| Степень поражения или критерий | Клиническое и диагностическое значение |
|---|---|
| Менее 50% диаметра | Обычно необструктивное поражение; выраженное ограничение эпикардиального кровотока маловероятно, однако возможны диффузный атеросклероз и микрососудистая ишемия. |
| 50–69% диаметра | Промежуточный стеноз; потенциально гемодинамически значим, требует сопоставления с симптомами и, при необходимости, функциональной оценки. |
| Не менее 70% диаметра эпикардиальной артерии | Выраженное анатомическое сужение с высокой вероятностью ограничения кровотока, особенно при наличии типичной стенокардии или ишемии. |
| Не менее 50% ствола левой коронарной артерии | Значимое поражение из-за большого объема миокарда, кровоснабжаемого через переднюю межжелудочковую и огибающую ветви. |
| FFR ≤0,80 | Функционально значимый стеноз: дистальное коронарное давление составляет 80% или менее от аортального при максимальной гиперемии. |
| iFR ≤0,89 | Признак гемодинамически значимого поражения по соотношению дистального и аортального давления в период свободного от гиперемии. |
| Индуцируемая ишемия при нагрузочном тестировании | Поддерживает клиническую значимость стеноза и помогает определить необходимость медикаментозной терапии или реваскуляризации. |
Процент стеноза при коронарографии рассчитывают путем сравнения минимального диаметра пораженного участка с условно нормальным референсным сегментом. Визуальная оценка может быть неточной при кальцинозе, эксцентричном или диффузном атеросклерозе, поэтому в спорных случаях используют внутрисосудистое ультразвуковое исследование или оптическую когерентную томографию. Гемодинамически значимое поражение не всегда вызывает симптомы в покое, поскольку коронарный резерв может компенсировать его до определенного уровня нагрузки. Решение о вмешательстве основывается на совокупности анатомических, функциональных и клинических данных.