2) вегетативной дисфункции
3) ишемической болезни сердца (+)
4) миокардита
Горизонтальное смещение сегмента ST при дозированной физической нагрузке наиболее характерно для ишемической болезни сердца, поскольку отражает преходящую ишемию миокарда вследствие несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и коронарным кровотоком. При нагрузке увеличиваются частота сердечных сокращений, сократимость и напряжение стенки левого желудочка, а гемодинамически значимое атеросклеротическое сужение коронарной артерии ограничивает прирост перфузии. Наиболее типичным электрокардиографическим признаком является горизонтальная или косонисходящая депрессия ST.
Диагностически значимой при нагрузочном тестировании обычно считают депрессию ST не менее 1 мм (0,1 мВ), измеренную через 60–80 мс после точки J, особенно если она возникает в двух смежных отведениях и сохраняется не менее 0,06–0,08 секунды. Такой сдвиг обусловлен неоднородностью электрических потенциалов между ишемизированными и нормально перфузируемыми участками миокарда, преимущественно при субэндокардиальной ишемии. Чем раньше изменения появляются при небольшой нагрузке, чем больше их выраженность и длительность, тем выше вероятность гемодинамически значимого поражения коронарного русла.
Кардиалгия сама по себе является симптомом и не определяет причину боли; при функциональных расстройствах и вегетативной дисфункции воспроизводимые ишемические изменения ST обычно отсутствуют. При миокардите электрокардиографические нарушения могут быть разнообразными, но чаще не имеют устойчивой связи с физической нагрузкой и сопровождаются признаками воспалительного поражения миокарда. Результаты нагрузочной ЭКГ оценивают с учётом исходной ЭКГ, клинической вероятности ишемической болезни, пола, возраста и факторов риска.
| Состояние | Связь с физической нагрузкой | Изменения сегмента ST | Ключевые признаки |
|---|---|---|---|
| Ишемическая болезнь сердца | Симптомы и ЭКГ-изменения воспроизводятся при нагрузке и уменьшаются после её прекращения или приёма нитроглицерина | Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥1 мм в смежных отведениях; реже — нагрузочная элевация ST | Типичная стенокардия, факторы риска атеросклероза, ишемическая динамика на нагрузочном тесте |
| Кардиалгия некоронарного происхождения | Боль может не зависеть от интенсивности нагрузки, иметь вариабельную продолжительность и локализацию | Специфическая динамика ST обычно отсутствует | Связь с положением тела, дыханием, пальпацией грудной клетки или психоэмоциональными факторами |
| Вегетативная дисфункция | Непостоянная переносимость нагрузки, возможны субъективные жалобы при нормальной физической работоспособности | Стойкая горизонтальная депрессия ST при воспроизводимой нагрузке нехарактерна | Лабильность пульса и артериального давления, тревожность, разнообразные функциональные жалобы |
| Миокардит | Нередко отмечаются слабость, одышка и снижение толерантности к нагрузке, но типичная ишемическая зависимость отсутствует | Возможны неспецифические изменения ST–T, нарушения ритма и проводимости | Недавняя инфекция, повышение маркеров воспаления и тропонина, изменения на эхокардиографии или МРТ сердца |
| Перикардит | Боль обычно не провоцируется увеличением потребности миокарда в кислороде | Диффузная элевация ST и депрессия сегмента PR, а не локальная нагрузочная депрессия ST | Плевритический характер боли, облегчение в положении сидя с наклоном вперёд, шум трения перикарда |
| Ложноположительная нагрузочная проба | Изменения могут возникать при нагрузке без обструктивного поражения крупных коронарных артерий | Депрессия ST возможна при гипертрофии левого желудочка, анемии, электролитных нарушениях или исходных изменениях ST–T | Требуется оценка клинического контекста и, при необходимости, визуализирующее стресс-исследование |
Горизонтальная депрессия ST при нагрузке является маркером индуцируемой ишемии, но не заменяет комплексную диагностику ишемической болезни сердца. При сомнительном результате используют стресс-эхокардиографию, перфузионные методы или коронарную компьютерную томографическую ангиографию. При острой боли в груди, выраженной одышке, обмороке или длительных изменениях ST требуется исключение острого коронарного синдрома. Отсутствие изменений на нагрузочной ЭКГ не исключает ишемию при низкой достигнутой нагрузке или исходных нарушениях реполяризации.