2) показана только при наличии ОКС
3) показана в отдельных случаях
4) показана всем больным (+)
Впервые возникшая стенокардия рассматривается как клинический вариант нестабильной стенокардии, особенно если симптомы появились в течение последнего месяца, имеют высокую интенсивность или соответствуют III функциональному классу по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества. Такой дебют может быть проявлением быстро прогрессирующего атеросклеротического поражения коронарной артерии и предшествовать инфаркту миокарда. Поэтому правильным является решение о госпитализации всех пациентов с установленным синдромом впервые возникшей стенокардии.
Госпитализация необходима для исключения острого коронарного синдрома: выполняются повторные электрокардиограммы, серийное определение высокочувствительного тропонина, эхокардиография и оценка риска ишемических осложнений. Однократная нормальная ЭКГ или отсутствие повышения тропонина не исключают нестабильную стенокардию, поскольку ишемия может быть преходящей, а некроз миокарда ещё не сформировался. В стационаре возможно своевременно начать антитромботическую и антиангинальную терапию, а при показаниях провести коронарографию и реваскуляризацию.
Амбулаторное ведение допустимо после исключения острого коронарного синдрома при доказанно стабильном, длительно существующем и низкорисковом течении. При впервые возникших симптомах такая определённость отсутствует, а прогноз в начальный период заболевания может быстро меняться. Именно необходимость динамического наблюдения и раннего выявления инфаркта миокарда определяет безусловную госпитализацию.
| Клиническая характеристика | Диагностическое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Впервые возникшая стенокардия в течение последнего месяца | Признак возможной нестабильной коронарной болезни | Госпитализация для обследования и наблюдения |
| Боль при минимальной физической нагрузке или в покое | Высокая вероятность острого коронарного синдрома | Неотложная оценка, серийная ЭКГ и тропонин |
| Учащение, усиление или удлинение приступов | Динамика crescendo указывает на нестабильность ишемии | Стационарное лечение и стратификация риска |
| Подъём тропонина или новые ишемические изменения на ЭКГ | Признаки инфаркта миокарда без стойкого подъёма ST или другого ОКС | Лечение по протоколу ОКС, ранняя инвазивная тактика по показаниям |
| Нормальные исходные ЭКГ и тропонин | Не исключают преходящую ишемию и нестабильную стенокардию | Повторное исследование в динамике, наблюдение в стационаре |
| Длительная стабильная стенокардия без ухудшения симптомов | Более низкая вероятность острого коронарного события | Возможна плановая амбулаторная диагностика после оценки риска |
Таким образом, госпитализация при впервые возникшей стенокардии является не только лечебной, но и диагностической мерой. Она позволяет отличить нестабильную стенокардию от инфаркта миокарда и других опасных причин боли в груди. Отсутствие выявленных изменений при первичном обследовании не является основанием для немедленного отказа от стационарного наблюдения.