2) тропонина
3) креатинфосфокиназы (+)
4) щелочной фосфатазы
Креатинфосфокиназа (КФК), или креатинкиназа (КК), является ферментом преимущественно скелетной мускулатуры. При повреждении мышечных волокон, которое может возникать на фоне терапии статинами, КФК высвобождается в кровь, поэтому её повышение служит лабораторным признаком статин-ассоциированного поражения мышц. Механизм токсичности связан с нарушением обмена в мышечной клетке, функции митохондрий и целостности клеточных мембран; наиболее тяжёлым проявлением является рабдомиолиз.
Оценка КФК особенно показана при появлении миалгии, мышечной слабости, судорог или потемнения мочи, а также до начала лечения у пациентов с факторами риска миопатии. Выраженное повышение фермента в сочетании с мышечными симптомами требует пересмотра терапии; при подозрении на рабдомиолиз дополнительно определяют креатинин, миоглобин и оценивают функцию почек. Амилаза отражает преимущественно поражение поджелудочной железы, тропонин — повреждение кардиомиоцитов, а щелочная фосфатаза — холестатические или костные процессы, поэтому эти показатели не являются основными маркерами мышечной токсичности статинов.
| Клиническая ситуация | Симптомы | Уровень КФК | Тактика и значение |
|---|---|---|---|
| Бессимптомное лечение | Жалобы отсутствуют | В пределах нормы | При отсутствии факторов риска рутинное повторное измерение обычно не требуется |
| Миалгия | Боль, чувствительность или дискомфорт в мышцах | Нормальный или незначительно повышенный | Исключают гипотиреоз, физическую нагрузку, лекарственные взаимодействия и другие причины |
| Симптомная гиперКФКемия | Миалгия или слабость | Ориентировочно 4–10 верхних границ нормы (ВГН) | Повторно оценивают КФК и рассматривают временную отмену или изменение схемы лечения |
| Статин-ассоциированная миопатия | Мышечная боль и/или объективная слабость | Более 10 ВГН | Статин отменяют, оценивают функцию почек и исключают другие причины повреждения мышц |
| Рабдомиолиз | Интенсивная слабость и боль, возможна тёмная моча | Выраженное повышение, обычно более 10 ВГН, нередко более 40 ВГН | Неотложная отмена препарата, контроль креатинина, электролитов и диуреза; лечение направлено на предупреждение острого повреждения почек |
| Бессимптомное повышение КФК | Мышечные жалобы отсутствуют | От умеренного до значительного | Результат подтверждают повторно и интерпретируют с учётом физической нагрузки, травмы и сопутствующих заболеваний |
КФК не следует рассматривать как самостоятельный критерий пожизненной непереносимости статинов: решение зависит от выраженности симптомов, динамики фермента и сердечно-сосудистого риска. При подтверждённых мышечных проявлениях возможны снижение дозы, переход на другой статин или интермиттирующий режим после разрешения симптомов. Для контроля потенциальной гепатотоксичности оценивают трансаминазы, прежде всего аланинаминотрансферазу, но это не заменяет исследование КФК при мышечных жалобах. Риск миопатии повышают высокие дозы статинов, сочетание с фибратами и ингибиторами CYP3A4, гипотиреоз, почечная недостаточность и пожилой возраст.