2) 3
3) 1
4) 4б (+)
Инфаркт миокарда типа 4б диагностируют при остром повреждении миокарда, обусловленном тромбозом ранее имплантированного коронарного стента. В основе осложнения лежит образование тромба в просвете стента с частичной или полной окклюзией коронарной артерии, резким снижением кровотока и развитием ишемического некроза миокарда. Причинами могут быть неполное раскрытие или мальаппозиция стента, диссекция края сосуда, преждевременное прекращение антитромбоцитарной терапии, замедленная эндотелизация и неоатеросклероз.
Для отнесения события к типу 4б необходимо подтвердить тромбоз стента при коронарографии либо патологоанатомическом исследовании и установить признаки острого инфаркта миокарда: динамическое повышение или снижение концентрации сердечного тропонина с превышением 99-го перцентиля верхней границы нормы в сочетании с клиническими, электрокардиографическими или визуализационными признаками ишемии. В отличие от инфаркта типа 4а, который непосредственно связан с процедурой чрескожного коронарного вмешательства, тип 4б может развиться в различные сроки после имплантации стента.
| Тип инфаркта миокарда | Основной механизм | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|
| Тип 1 | Разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с коронарным тромбозом | Острое атеротромботическое событие в нативной коронарной артерии |
| Тип 2 | Несоответствие доставки и потребности миокарда в кислороде без острого атеротромбоза | Ишемия на фоне анемии, гипоксемии, тахиаритмии, гипотензии или выраженной гипертензии |
| Тип 3 | Предполагаемый острый инфаркт с летальным исходом до определения биомаркеров | Типичная клиника или ишемические изменения ЭКГ при отсутствии доступного результата тропонина |
| Тип 4а | Повреждение миокарда, связанное с чрескожным коронарным вмешательством | Возникает в пределах 48 часов после процедуры и сопровождается значимым повышением тропонина и признаками ишемии |
| Тип 4б | Тромбоз ранее установленного стента или сосудистого каркаса | Ангиографическое или патологоанатомическое подтверждение тромбоза при наличии критериев инфаркта |
| Тип 4в | Рестеноз в зоне ранее выполненного вмешательства | Выраженное повторное сужение без признаков острого тромбоза стента и без другого причинного поражения |
| Тип 5 | Инфаркт, связанный с аортокоронарным шунтированием | Развитие в пределах 48 часов после операции с выраженным повышением тропонина и дополнительными признаками ишемии |
Тромбоз стента обычно проявляется острым коронарным синдромом, нередко с подъёмом сегмента ST, гемодинамической нестабильностью или жизнеугрожающими аритмиями. Состояние требует экстренной коронарографии и восстановления кровотока, преимущественно посредством повторного чрескожного коронарного вмешательства. Важное значение имеют оценка механической причины осложнения с помощью внутрисосудистой визуализации и коррекция антитромбоцитарной терапии. По срокам возникновения различают острый, подострый, поздний и очень поздний тромбоз стента, однако во всех случаях инфаркт классифицируется как тип 4б.