2) эналаприл
3) фозиноприл (+)
4) лизиноприл
Фозиноприл является ингибитором АПФ, для которого при снижении функции почек обычно не требуется стандартная коррекция дозы. После превращения в активный метаболит фозиноприлат препарат выводится двумя сопоставимыми путями — почками и через печень с желчью. При почечной недостаточности усиление внепочечного, преимущественно билиарного, выведения частично компенсирует уменьшение почечного клиренса и ограничивает накопление препарата.
У периндоприла, эналаприла и лизиноприла значительная часть активного вещества выводится почками, поэтому при снижении скорости клубочковой фильтрации возрастает риск кумуляции, чрезмерной гипотензии, гиперкалиемии и ухудшения функции почек. Для этих препаратов дозу обычно начинают с меньших значений и титруют с учетом расчетной скорости клубочковой фильтрации. Фармакокинетическое преимущество фозиноприла не отменяет необходимости клинического контроля: оценивают артериальное давление, концентрацию креатинина и калия до начала терапии и через 7–14 дней после назначения или изменения дозы.
Механизм нефропротективного и гипотензивного действия ингибиторов АПФ связан с уменьшением образования ангиотензина II и секреции альдостерона. Расширение выносящей артериолы клубочка может вызвать умеренное начальное повышение креатинина; увеличение не более чем примерно на 30% от исходного уровня обычно допустимо при стабильных показателях. Более выраженное ухудшение функции почек требует исключения гиповолемии, приема нефротоксичных препаратов и стеноза почечных артерий.
| Препарат | Основной путь выведения | Подход при почечной недостаточности | Ключевая особенность |
|---|---|---|---|
| Фозиноприл | Почечный и печеночно-билиарный пути в сопоставимой степени | Обычно коррекция дозы не требуется | Компенсаторное увеличение внепочечного выведения снижает риск кумуляции |
| Периндоприл | Преимущественно почечный путь для активного метаболита | Требуется осторожное титрование и нередко уменьшение дозы | Риск накопления повышается при низкой скорости клубочковой фильтрации |
| Эналаприл | Преимущественно почечный путь; активный метаболит — эналаприлат | Дозу корректируют по функции почек | При выраженной почечной недостаточности увеличивается период полувыведения |
| Лизиноприл | Выводится почками в неизмененном виде | Необходима коррекция дозы в зависимости от СКФ | Наиболее непосредственно зависит от почечного клиренса |
| Все ингибиторы АПФ | Фармакодинамическое влияние на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему | Контроль креатинина и калия обязателен независимо от выбранного препарата | Возможны гиперкалиемия, гипотензия и острое ухудшение функции почек |
Фозиноприл особенно удобен у пациентов с хронической болезнью почек, когда требуется ингибирование АПФ без обязательного пересчета дозы только по уровню СКФ. Однако при тяжелой почечной недостаточности, гиповолемии или сочетании с калийсберегающими препаратами необходима индивидуальная оценка безопасности. Существенное повышение креатинина или калия после начала лечения является основанием для пересмотра терапии и поиска обратимых причин. Таким образом, правильный выбор определяется особенностями элиминации фозиноприла, а не отсутствием почечных рисков у класса в целом.