2) гипокалиемию
3) постренальное острое повреждение почек
4) преренальное острое повреждение почек (+)
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) блокируют образование ангиотензина II, который в норме поддерживает тонус преимущественно выносящей артериолы клубочка. На фоне терапии выносящая артериола расширяется, внутриклубочковое гидростатическое давление снижается, вследствие чего уменьшается скорость клубочковой фильтрации. В условиях дефицита эффективного объёма циркулирующей крови этот механизм может привести к функциональному, гемодинамическому острому повреждению почек, относимому к преренальному варианту.
Риск особенно высок при обезвоживании, интенсивной терапии диуретиками, сердечной недостаточности, циррозе, двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной функционирующей почки. Обычно в первые дни после начала лечения или увеличения дозы повышается концентрация креатинина, нередко развивается гиперкалиемия вследствие снижения секреции альдостерона; гипокалиемия для иАПФ нехарактерна. Постренальное ОПП связано с обструкцией мочевых путей и не является типичным прямым осложнением этой группы препаратов.
| Ситуация | Механизм ОПП | Характерные признаки | Диагностическая тактика и принцип ведения |
|---|---|---|---|
| Гемодинамическое ОПП на фоне иАПФ | Расширение выносящей артериолы, падение внутриклубочкового давления и СКФ | Рост креатинина через несколько дней после назначения или титрации препарата, обычно без активного мочевого осадка | Оценить объёмный статус, лекарства и уровень калия; временно отменить или уменьшить дозу при значимом ухудшении функции почек |
| Гиповолемическое преренальное ОПП | Снижение почечного кровотока вследствие потери жидкости или крови | Гипотензия, тахикардия, сухость слизистых, олигурия; концентрированная моча, FeNa обычно менее 1% | Восстановление перфузии изотоническими растворами или коррекция кровопотери; пересмотр диуретиков и иАПФ |
| Стеноз почечных артерий | Зависимость клубочковой фильтрации от вазоконстрикторного эффекта ангиотензина II | Резкое увеличение креатинина после иАПФ, рефрактерная гипертензия, асимметрия почек, возможен рецидив отёка лёгких | Дуплексное сканирование, КТ- или МР-ангиография по показаниям; иАПФ отменяют при клинически значимом ухудшении функции почек |
| Острое тубулярное повреждение | Структурное повреждение канальцев при ишемии или нефротоксическом воздействии | ОПП сохраняется после восстановления гемодинамики, мочевой осадок с зернистыми цилиндрами, FeNa часто более 2% | Устранение причины, поддержание перфузии и коррекция осложнений; специфической терапии обычно нет |
| Острый интерстициальный нефрит | Иммуновоспалительное поражение интерстиция, чаще лекарственное | Лейкоцитурия, иногда эозинофилия, кожная сыпь и лихорадка; возможны лейкоцитарные цилиндры | Отмена причинного препарата; консультация нефролога, вопрос о глюкокортикостероидах решается индивидуально |
| Гломерулонефрит | Иммунное или воспалительное повреждение клубочков | Гематурия, протеинурия, эритроцитарные цилиндры, отёки, артериальная гипертензия | Иммунологическое обследование и нередко биопсия почки; лечение определяется вариантом заболевания |
| Постренальное ОПП | Нарушение оттока мочи при обструкции мочеточников, мочевого пузыря или уретры | Задержка мочи, расширение чашечно-лоханочной системы, анурия или перемежающаяся олигурия | УЗИ почек и мочевых путей; срочное восстановление оттока мочи, при необходимости катетеризация или стентирование |
Перед назначением иАПФ следует определить исходные креатинин и калий, а затем повторить анализы примерно через 7–14 дней после начала лечения или изменения дозы. Умеренное повышение креатинина, как правило до 30% от исходного уровня, может отражать ожидаемую гемодинамическую адаптацию, однако требует динамического контроля. Более выраженное ухудшение функции почек требует исключения обезвоживания, двустороннего стеноза почечных артерий, применения НПВП и других нефротоксичных факторов. После стабилизации объёмного статуса и устранения обратимых причин кардиологическую терапию иАПФ по возможности возобновляют под лабораторным наблюдением.