2) хинидин, прокаинамид, аймалин
3) амиодарон, соталол
4) лидокаин, тримекаин, мексилетин (+)
Лидокаин, тримекаин и мексилетин относятся к антиаритмикам IВ класса по классификации Vaughan–Williams. Это производные местных анестетиков, блокирующие быстрые потенциалзависимые натриевые каналы преимущественно в инактивированном состоянии. Для них характерна быстрая кинетика связывания и высвобождения из канала, поэтому действие сильнее проявляется в ишемизированных и частично деполяризованных волокнах желудочков, где натриевые каналы чаще находятся в инактивированном состоянии.
Препараты IВ класса мало влияют на скорость проведения и автоматизм в неизменённом миокарде предсердий и желудочков, но подавляют патологическую желудочковую возбудимость и re-entry в зоне ишемии. Они могут укорачивать потенциал действия и эффективный рефрактерный период, обычно не вызывая значимого расширения комплекса QRS. Лидокаин преимущественно применяют внутривенно при острых желудочковых аритмиях, особенно на фоне инфаркта миокарда или ишемии; мексилетин принимают внутрь для длительной терапии, а тримекаин используется значительно реже.
Выбор варианта определяется именно принадлежностью перечисленных средств к подгруппе IВ, а не только их способностью блокировать натриевые каналы. В отличие от препаратов IА и IС, антиаритмики IВ не являются оптимальными для лечения большинства наджелудочковых тахиаритмий, поскольку в нормальной ткани предсердий их эффект ограничен. Типичные нежелательные реакции связаны с центральной нервной системой: возможны парестезии, головокружение, сонливость, тремор и судороги; для мексилетина дополнительно характерны диспепсические явления.
| Класс | Основная мишень и электрофизиологический эффект | Типичные представители | Преимущественная область применения |
|---|---|---|---|
| IА | Умеренная блокада быстрых натриевых каналов; замедление проведения и удлинение реполяризации | Хинидин, прокаинамид, аймалин | Некоторые наджелудочковые и желудочковые аритмии; применение ограничено риском проаритмии |
| IВ | Быстрая блокада инактивированных натриевых каналов; преимущественное подавление ишемизированного желудочкового миокарда, укорочение потенциала действия | Лидокаин, тримекаин, мексилетин | Острые желудочковые аритмии, особенно при ишемии; мексилетин также используют для длительной терапии |
| IС | Выраженная блокада натриевых каналов с существенным замедлением проведения и расширением комплекса QRS | Пропафенон, этацизин, морацизин | Некоторые наджелудочковые аритмии у пациентов без структурного поражения сердца |
| II | Блокада β-адренорецепторов; снижение симпатического влияния, автоматизма и AV-проведения | Метопролол, бисопролол, эсмолол | Тахиаритмии, контроль частоты при фибрилляции предсердий, профилактика внезапной смерти |
| III | Блокада калиевых каналов; удлинение реполяризации и эффективного рефрактерного периода | Амиодарон, соталол, дофетилид | Наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии; необходим контроль интервала QT |
| IV | Блокада медленных кальциевых каналов L-типа в AV-узле; замедление AV-проведения | Верапамил, дилтиазем | Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии и контроль частоты сокращений желудочков |
Ключевым диагностико-классификационным признаком антиаритмиков IВ класса является сочетание быстрого натрий-канал-блокирующего действия с преимущественной эффективностью в ишемизированной ткани желудочков. При выборе препарата необходимо учитывать форму аритмии, наличие структурного заболевания сердца и риск проаритмии. Лидокаин не используют для плановой профилактики большинства наджелудочковых тахикардий. При внутривенном введении требуется наблюдение за неврологическими симптомами, артериальным давлением и электрокардиограммой.