2) сартаны
3) антагонисты минералокортикоидных рецепторов
4) сердечные гликозиды
У пациента с перенесённым инфарктом миокарда и бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка речь идёт о структурном поражении сердца, соответствующем стадии B хронической сердечной недостаточности. Наиболее значимым эхокардиографическим критерием является снижение фракции выброса левого желудочка, обычно до 40% и менее, при отсутствии клинических симптомов застоя. Бета-адреноблокаторы рекомендованы таким пациентам, поскольку снижают риск повторного инфаркта, желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти, а также улучшают долгосрочный прогноз.
Механизм действия связан с подавлением хронической симпатической гиперактивации: уменьшаются частота сердечных сокращений, потребность миокарда в кислороде и аритмогенное влияние катехоламинов, ограничиваются патологическое ремоделирование и прогрессирование дисфункции левого желудочка. Наиболее доказанным влиянием на прогноз обладают карведилол, бисопролол и метопролола сукцинат; терапию начинают с небольшой дозы у гемодинамически стабильного пациента и постепенно титруют до целевой или максимально переносимой.
Сартаны могут применяться при непереносимости ингибиторов АПФ, но не являются предпочтительной заменой бета-блокатора и не должны рассматриваться как эквивалентная терапия во всех клинических ситуациях. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов показаны преимущественно при симптомной сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса или при определённых вариантах постинфарктной дисфункции с сердечной недостаточностью либо сахарным диабетом, с обязательным контролем калия и функции почек. Сердечные гликозиды могут уменьшать выраженность симптомов и частоту госпитализаций, но доказанного снижения общей смертности не обеспечивают.
| Группа препаратов | Роль при бессимптомной систолической дисфункции после инфаркта | Влияние на прогноз и основные ограничения |
|---|---|---|
| Бета-адреноблокаторы | Базовая нейрогуморальная терапия у стабильных пациентов с дисфункцией левого желудочка и после инфаркта | Снижают смертность, риск внезапной смерти и ремоделирование; осторожность при брадикардии, AV-блокаде, гипотонии и декомпенсации |
| Ингибиторы АПФ | Предпочтительная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при сниженной фракции выброса, особенно после инфаркта | Снижают смертность и риск прогрессирования сердечной недостаточности; необходим контроль креатинина и калия |
| Сартаны | Альтернатива ингибиторам АПФ при кашле или ангионевротическом отёке, связанном с их применением | Прогностическая польза возможна, но рутинная замена бета-блокатора не обоснована; контролируют функцию почек и калий |
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Назначаются при определённых показаниях: сниженная фракция выброса с симптомной сердечной недостаточностью, постинфарктная дисфункция с сердечной недостаточностью или диабетом | Снижают смертность в соответствующих группах; риск гиперкалиемии и ухудшения функции почек |
| Сердечные гликозиды | Дополнительное средство при сохраняющихся симптомах, особенно при фибрилляции предсердий и необходимости контроля частоты сокращений | Не доказано снижение общей смертности; требуется учитывать риск интоксикации и аритмий |
| Критерий бессимптомной систолической дисфункции | Снижение фракции выброса левого желудочка, чаще ≤40%, при отсутствии одышки, отёков и других признаков застоя | Выявляется преимущественно эхокардиографически; наличие симптомов переводит пациента в клиническую стадию сердечной недостаточности |
Назначение бета-блокатора должно сопровождаться контролем частоты пульса, артериального давления, признаков задержки жидкости и переносимости нагрузки. При декомпенсации сердечной недостаточности начало терапии или увеличение дозы откладывают до стабилизации состояния. Оптимальная стратегия включает также коррекцию факторов риска, лечение ишемической болезни сердца и регулярную оценку фракции выброса. Таким образом, бета-блокаторы являются препаратами с доказанным влиянием на выживаемость у пациентов после инфаркта с бессимптомной дисфункцией левого желудочка.