2) стрептококковой микрофлоры
3) стафилококковой микрофлоры
4) кишечной палочки
Наиболее тяжелое течение связано со спорообразующими анаэробами рода Clostridium, вызывающими клостридиальную инфекцию, в том числе газовую гангрену и клостридиальный миозит. Эти микроорганизмы продуцируют экзотоксины и ферменты агрессии: фосфолипазу, гемолизины, коллагеназу, гиалуронидазу и протеазы. Они повреждают клеточные мембраны, вызывают гемолиз, тромбоз микроциркуляторного русла, выраженный отек и быстрое омертвение мышц и соединительной ткани.
Ферментация углеводов в анаэробных условиях приводит к накоплению газа в тканях, а ишемия и некроз дополнительно углубляют дефицит кислорода, создавая условия для стремительного распространения инфекции. Клинически характерны быстро нарастающая боль, отек, тяжелая интоксикация, изменение окраски тканей, пузыри, крепитация и зловонное отделяемое; при этом местные признаки могут отставать от системных проявлений. Диагноз устанавливают прежде всего клинически, дополняя исследование компьютерной томографией или рентгенографией для выявления газа и микробиологическим исследованием глубокого материала, однако ожидание посева не должно задерживать лечение.
Стрептококки, стафилококки и энтеробактерии также способны вызывать тяжелые гнойные заболевания, особенно при иммунодефиците, сахарном диабете и смешанной инфекции, но наиболее стремительная тканевая деструкция и токсин-опосредованное поражение характерны для клостридиальной анаэробной инфекции. Основой терапии является немедленная хирургическая обработка с иссечением нежизнеспособных тканей и адекватным дренированием, интенсивная инфузионная и противошоковая терапия, а также внутривенные антибиотики с активностью против анаэробов. При подтвержденной клостридиальной инфекции обычно применяют комбинацию пенициллина с клиндамицином; при неустановленном возбудителе необходима широкая эмпирическая схема.
| Микробная группа | Основной механизм повреждения | Типичные клинические признаки | Тактика и диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Спорообразующие анаэробы, прежде всего Clostridium | Экзотоксины, ферментативный лизис тканей, гемолиз, тромбоз сосудов, газообразование | Молниеносное распространение, сильная боль, массивный отек, крепитация, некроз, выраженная интоксикация | Неотложная хирургическая санация, антибиотики против анаэробов, реанимационная поддержка; газ на КТ является важным, но не обязательным признаком |
| Бета-гемолитические стрептококки | Стрептолизины, стрептокиназа, гиалуронидаза; быстрое распространение по фасциальным пространствам | Некротизирующий фасциит, интенсивная боль, лихорадка, быстро увеличивающийся отек, токсический шок | Требуются ранняя хирургическая ревизия и антибиотики; отсутствие газа не исключает тяжелую инфекцию |
| Стафилококки | Гнойное воспаление, тканевые ферменты, цитотоксины; возможна продукция лейкоцидинов | Абсцессы, флегмоны, локальный некроз, иногда бактериемия и метастатические очаги | Важны вскрытие и дренирование очага, определение чувствительности и учет риска MRSA |
| Энтеробактерии, включая E. coli | Эндотоксин липополисахарида, ферменты инвазии, септическая воспалительная реакция | Тяжелая интоксикация, флегмоны и сепсис, особенно при смешанной или госпитальной инфекции | Необходимы посев глубокого материала и подбор терапии с учетом продукции β-лактамаз |
| Полимикробная анаэробно-аэробная инфекция | Синергизм микроорганизмов: потребление кислорода, угнетение фагоцитоза, совместное разрушение тканей | Флегмоны челюстно-лицевой области, распространение по клетчаточным пространствам, зловонное отделяемое | Нужны санация первичного очага, дренирование и эмпирическое покрытие аэробной и анаэробной флоры |
| Критерии угрожающего некротизирующего процесса | Прогрессирование ишемии и некроза быстрее, чем формирование четкой демаркации | Боль, несоразмерная осмотру, буллы, кожная гипестезия, крепитация, гипотензия, лактатацидоз | Показание к немедленной хирургической консультации и ревизии; лабораторные шкалы не заменяют клиническую оценку |
В челюстно-лицевой области инфекция может быстро распространяться в поднижнечелюстное, подъязычное, окологлоточное и другие клетчаточные пространства с угрозой обструкции дыхательных путей и медиастинита. Отсутствие крепитации или газа на визуализации не исключает раннюю клостридиальную либо другую некротизирующую инфекцию. Определяющими являются скорость прогрессирования, системная токсичность и признаки ишемии тканей. При подозрении на такой процесс лечение проводят в стационаре с участием челюстно-лицевого хирурга, реаниматолога и специалиста по инфекционным болезням.